清创手术是大手术吗(清创术手术操作有哪些步骤)

一、清创术手术操作有哪些步骤

切除污染创面要由外向内，由浅入深，逐步进行，并使切除过的新鲜创面不再污染，这是清创术中预防感染的重要环节之一。

（1）首先用浸有过氧化氢液的灭菌纱布块或脱脂棉覆盖创口，然后剪除创围被毛。剪毛范围要在创围20～25厘米处。用肥皂水清洗创缘周围皮肤，最后剃净被毛。用3%碘酒、75%酒精消毒，铺盖消毒巾，准备清创。

（2）用大量盐水冲洗创口，并用纱布、棉球清拭创内污染物。对皮肤的处理原则是，切除已坏死的创缘皮肤，但尽量保存有活力的部分，以免缝合时张力过大，并考虑创缘对合整齐。边缘不整的创缘应尽量切修整齐。

坏死污染而不出血的皮下组织，都要切除干净，直到健康出血部为止。撕裂创剥脱皮瓣上的皮下组织，要彻底切除。小而深的创伤，在切除创缘和皮下组织后，要沿创口的纵轴方向或被毛方向切开皮肤与皮下组织，扩大创口，以便进行深部组织清洗。

（3）深筋膜的破碎和污染部分，必须全部切除，并按原皮肤切口方向切开筋膜。目的在于显露全部创腔，充分解除深层组织的张力。深筋膜切开是否充分，是清创术能否有效地解除深层组织张力的关键问题之一。因而，如果必要时，可作深筋膜十字形或双十字形切口，使深筋膜彻底松弛。

（4）坏死的肌肉应切除。凡肌肉呈暗红色，用钳镊夹之无收缩，或用刀切割而不出血，都是已坏死的肌肉，应予切除，一直切至出血时为止。坏死肌肉切除不彻底，极易造成厌气杆菌（气性坏疽、破伤风）繁殖和发病的条件。如有碎骨片或异物，应尽量取出。

（5）血管、神经和肌腱的损伤，应根据具体情况分别处理。最后用灭菌生理盐水轻轻冲洗创腔，清除一切细小的异物、血凝块和组织碎片，彻底止血。清创后是否进行初期缝合，应根据病畜局部污染程度、伤后经过时间、清创彻底程度、术后护理条件等考虑决定。这些因素中只有时间因素较为恒定，其他因素都有较大幅度的变动。大体上在伤后8小时内得到清创处理，可作初期连续或间断缝合，8～24小时内得到清创处理，以定位缝合加引流或仅作引流，争取延期缝合较为合适，24小时清创的仅作引流，争取延期缝合。胸、腹壁透创，虽在24小时以上得到清创处理，术后仍应考虑初期缝合或定位缝合加引流。

（6）创腔内有神经、血管、肌腱、骨骼暴露时，即使不做初期缝合，也要用邻近肌瓣将这些组织覆盖，并作简单的定位缝合，或8字形缝合，以防暴露特殊组织发生坏死或感染，造成不良后果。但绝不应缝合深筋膜，以防深部组织肿胀时其张力得不到解除，并影响引流。

（7）可做初期缝合的创口，如因皮肤缺损较多不能直接缝合，或勉强缝合后张力过大时，可在距原创口一侧或两侧5～6厘米处，作等长的减张切口，缝合原创口。减张切口可以根据情况直接缝合。不能做初期缝合的创口，用盐水纱布疏松的引流。引流物要深入到创腔深部各个死角，但不要起填塞作用。较长的创口可在两端缝合2～3针，使创口缩小，有利于创面的对合、愈合，并争取延期缝合。

（8）颈部与前后肢上部软组织中，深厚强大的肌群发生开放性创伤，若创腔深广，经清创后应在创腔的低位做反对口引流。方法是在创底用止血钳于两肌之间分离，直达创口附近低位引流的欲作反对口。切开欲作反对口的皮肤、皮下组织和深筋膜，使原创腔与反对口交通，将引流物由原创口引伸到反对口。此法既可减少血管、神经的损伤，又能获得良好的引流。

二、什么叫清创手术

清创术(创伤的初期外科处理)包括清洗创伤附近的污物，修齐创缘，切除坏死、失活和严重污染的组织，扩大伤口以解除深层组织的张力，清除异物，消灭死控，仔细止血，尽可能保存有活力的组织和修复特殊组织，尽早地变开放伤为闭合伤等步骤。防止感染，为创伤的一期愈合创造有利条件。适应症经检查确诊为不能自行一期愈合的开放伤，都应进行清创手术，为争取一期愈合创造条件。术前准备一、有活动性出血时，先用止血钳夹住止血，留待术中处理。如已使用止血带，应在有抗休克准备的条件下解除，以防发生“止血带休克”。但在清创术中不要用止血带，以免影响术中对组织活力的辨认。二、积极防治休克，对于即使仅有轻度休克迹象的伤员，都应及时采取积极的综合防治措施。三、防治感染。对破伤风的预防，可以根据情况补用类毒素或抗毒素。对化脓性感染和厌气性感染的预防，污染不明显的开放伤，可以口服磺胺药物；污染明显的必须在术前开始使用大量广谱抗菌素。四、对于骨折、关节伤、大血管伤、神经干伤、大块软组织伤，以及疑有异物存留的伤肢，都应进行可靠的临时固定，然后搬动。根据需要，进行正、侧位X线拍片检查。五、广泛挫裂伤或挤压伤，根据情况检查尿量和尿中血(肌)红素含量，并进行相应的处理。麻醉上肢用臂丛麻醉；下肢用腰麻或硬膜外麻醉；浅小的伤用局麻；多处伤、广泛伤或儿童用全麻。手术步骤切除污染创面要由外向内，由浅人深，逐步进行；并使切除过的新鲜创面不再污染，这是清创术中预防感染的重要环节之一。 1．在手术台上再次检查伤口，大体确定清创计划。用灭菌纱布覆盖伤口，再用肥皂水清洗伤口周围皮肤，剃除毛发，清洗范围要到创缘外20-25厘米处，然后用灭菌盐水冲洗干净。如果伤口污染明显，也要用灭菌盐水和纱布球清洗。伤口周围皮肤用3％碘酊、75％酒精消毒，注意不要使药液流人伤口。铺盖单巾，开始手术。 2．切除坏死的创缘皮肤，但应尽量保存有活力的部分，以免缝合时张力过大并照顾到创缘对合的整齐(手部皮肤除确已坏死的部分可以切除外，应作最大限度的保留)。坏死的、污染的、不出血的皮下组织都要切除干净，直到健康(出血)部位。剥脱伤的剥脱皮瓣上的皮下组织要彻底切除，仅保留皮肤作全厚植皮用，皮瓣创缘的皮下组织必须切除到出血处。 3．小而深的创伤，在切除创缘和皮下组织后，要沿肢体的纵轴方向或皮纹切开皮肤和皮下组织，扩大伤口，以便进行深部组织伤的清创。 4．深筋膜的破碎和污染部分必须全部切除，并按肢体纵轴方向切开，目的在显露全部创腔，充分解除深层组织的张力。如果显露仍不充分，可将深筋膜再作“+”字形或双“+”字形的横切口，使深筋膜彻底松弛。深筋膜的切开是否充分，是清创术能否有效地解除深层组织的张力的关键问题之一。 5，切除坏死的和失去活力的肌肉组织，凡夹捏不收缩、切开不出血和改变颜色的肌肉，都应彻底切除或剪除。 6．污染明显并与骨膜分离的小碎骨片，可以取除。较大的与骨膜连结的碎骨片，则必须保留，并放回原位，以维持骨折部的连接和长度。大骨折片即使污染，也要保留，但应将其污染部分咬除。突出伤口外的骨折端，也应咬除其污染层后摆回原位。关节囊内的游离碎骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。 7．血管、神经、肌腱伤，应根据具体情况分别处理(方法见下节)。最后用灭菌盐水轻轻冲洗创腔，清除一切细小的异物、血块和组织碎片，彻底止血。 8．对于骨折伤员，如果创伤污染不严重，伤后8小时内得到手术治疗，清创又比较彻底，可以考虑进行内固定。横形或短斜形骨折复位后用髓内钉固定；长斜形或螺旋形骨折复位后，用2-4枚螺丝钉固定。如条件不具备一般不作内固定，仅在复位后作外固定。 9．清创后是否进行初期缝合，应根据伤员全身情况、局部污染程度、伤后经过时间、清创彻底程度、术后医疗条件等考虑决定。这些因素中只有时间因素较为恒定，其它因素都有较大幅度的变动，因此在其它因素允许时，大体上在伤后8小时内得到清创处理的，可作初期缝合；8—24小时内得到清创处理的，以定位缝合加引流或仅作引流，争取延期缝合较为适当；24小时后清创的仅作引流，争取延期缝合。只有手部伤，为防肌腱和其它特殊组织暴露，虽在伤后24小时以上得到清创处理，术后仍应考虑初期缝合或定位缝合加引流。创腔内有神经、血管、肌腱、骨胳暴露时，即使不作初期缝合，也要用邻近肌瓣将这些组织覆盖，并作简单的定位缝合，或“8”字形缝合，以防暴露的特殊组织发生坏死或感染，造成不良后果。但绝不能缝合深筋膜，以防深部组织肿胀时的张力得不到解除和影响引流。 l0．可作初期缝合的伤口，如因皮肤缺损较多不能直接缝合，或勉强缝合后张力过大时，可在距原伤口一侧或两侧5—6厘米处作等长的减张切口，缝合原伤口。减张切口可以根据情况直接缝合或进行中厚皮片植皮：如可作初期缝合，但因皮肤缺损过多无法缝合时，可在用肌瓣保护骨骼、肌腱、血管、神经等组织，创底平整的条件下，进行中厚皮片植皮。 11．不能作初期缝合的伤口，要用盐水纱布疏松地引流。引流物要深入到创腔深部的各个死角，但不要起填塞作用。较长的伤口可在两端缝合2—3针，使伤口缩小，有利于创面的对合、愈合和争取延期缝合。注意战时火器伤，由于高速致伤物的侧击力造成大于残留伤道若干倍的暂时伤道，伤道周围有参差不齐、轻重不等的组织损伤，污染情况广泛深入，不易得到及时而彻底的清创处理；加上战时伤员数量多，环境不稳定，术后伤员常需后送，难以连续观察和给以及时处理，容易发生感染。因此对战时火器伤，除手部伤必须缝合(或定位缝合)、关节伤必须闭合关节囊外，都不应作初期缝合，仅作伤部引流。到感染已被控制，创伤反应消退，医疗条件允许时，争取延期缝合或二期缝合。 12．软组织深厚的大腿开放伤，特别是伤口在肢体前面的深部组织伤，经清创术后应在伤肢背面作低位的对口引流。方法是从股二头肌和股外侧肌间隙，靠股外侧肌用长止血钳在两肌之间分开，直到皮下，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，将引流物放到原伤口底部进行引流。这种引流方法既可减少血管、神经的损伤机会，又能获得良好的引流(其它部位伤需要低位的对口引流时，可按类似的原则进行）。术后处理一、较重的伤员术后应严密观察，特别注意防治休克。二、有骨骼、关节、大血管、神经干、肌腱伤或广泛软组织伤时，术后都要加用石膏固定，并抬高伤肢，密切注意肢端血循环情况，严防缺血性坏死和褥疮的发生。三、根据伤情给予相应的抗感染疗法。四、引流物在24—48小时后，按分泌物情况取除，更换敷料。五、初期缝合的伤口，术后8—10天拆线；根据伤情程度，早期开始伤肢的功能恢复疗法。六、引流的伤口应按时更换敷料，争取及时进行延期缝合或二期缝合。

三、清创手术的介绍

清创手术：除去创内的异物和血凝块，切除创内失活组织（呈暗紫色，不出血，无疼痛），对创缘做必要的修整，保证排液畅通，力求使新鲜污染创转变为新鲜手术创，争取第一期愈合。

四、清创术的[手术步骤]

1.清洗去污分清洗皮肤和清洗伤口两步。

⑴清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。

⑵清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。

2.清理伤口施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。

对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。

对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。

如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片；已与骨膜游离的小骨片则应予清除。

浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。

伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。

3.修复伤口清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。

头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。

缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。