儿童血液病前兆(儿童白血病可以治愈吗)

一、儿童急性淋巴细胞性白血病的治疗

由于新的抗白血病药物不断出现新的化疗方案和治疗方法不断改进ALL的预后明显改善现代的治疗已不是单纯获得缓解，而是争取长期存活最终达到治愈，并高质量生活。

1.原则联合化疗是白血病治疗的核心并贯彻治疗的始终其目的是尽量杀灭白血病细胞，清除体内的微量残留白血病细胞，防止耐药的形成恢复骨髓造血功能尽快达到完全缓解尽量少损伤正常组织，减少治疗晚期的后遗症。

ALL化疗的主要原则是按临床危险型选择不同强度的治疗方案，强调早期连续合理强烈化疗和坚持长期持续化疗，同时给予鞘内化疗预防CNSL的发生。化疗过程中应密切观察，进行有效的对症治疗和并发症的预防和治疗包括瘤细胞性栓塞肿瘤溶解综合征，水、电解质平衡贫血，出血DIC，各脏器特别是心肝、肾正常功能的维持，各种感染及各种化疗药物毒性反应的防治同种异体造血干细胞移植适用于难治性及复发性病例，宜在CR后进行移植。

2.ALL化疗包括诱导缓解治疗、缓解后巩固治疗CNSL预防性治疗、再诱导治疗、维持和定期强化治疗。

(1)白血病的缓解标准是：

①完全缓解(CR)：

A.临床无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现。

B血象：血红蛋白>90g/L白细胞正常或减低分类无幼稚细胞，血小板>100×109/L

C.骨髓象：原始细胞加早幼阶段细胞(或幼稚细胞)<5%，红细胞系统及巨核细胞系统正常。

②部分缓解：临床、血象及骨髓象3项中有1或2项未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞<20%

③未缓解：临床血象及骨髓象三项均未达到完全缓解标准骨髓象中原始细胞加早幼细胞>20%，其中包括无效者。

(2)缓解治疗：此阶段治疗目的是在白血病细胞还没产生耐药前，用化疗的方法迅速最大限度去杀伤白血病细胞，恢复骨髓正常造血功能同时避免发生致命的化疗药物毒性反应及感染。通常用几种药物联合化疗能杀死99%的白血病细胞，恶性细胞从1012减少至108使骨髓中原幼淋<5%即达到CR小儿ALL的诱导缓解治疗中应用2种药物VP使90%以上小儿获CR，加L-ASP，CR率仅稍有提高在高危小儿ALL治疗中用四、五种药联合化疗，CR率虽然不增加并且增加了药物毒性带来的风险，但主要的是减少复发提高长期EFS率。此阶段支持治疗是保证强化疗顺利进行的关键需合理输注红细胞、血小板和非格司亭(G-CSF)预防和治疗感染，使病人能安全度过骨髓抑制期。

ALL诱导缓解治疗首选国内外常用的标准方案VDLP方案：即长春新碱(VCR)1.5mg/m2，每周1次×4次；柔红霉素(DNR)30mg/m2，每周1次，共2～3次(HR-ALL用3次，SR-ALL用2次)；门冬酰胺酶(L-Asparaginase，L-ASP)6000～10000U/m2隔天1次，共6～8次(HR-ALL用8次，SR-ALL用6次)；泼尼松(Prednisone)每天60mg/m2分3次口服共28天，减停7天。95%病人在28～35天时能达完全缓解(CR)。

白血病达缓解后如没有进一步的治疗，剩下108白血病细胞将增殖，导致复发。在CR后进一步减少残留白血病细胞的治疗包括巩固治疗维持治疗及中枢神经系统预防性治疗

(3)缓解后巩固治疗：巩固治疗或后期强化疗指在CR后立即进行几个疗程的强烈化疗早期强化疗在用哪些药物联合巩固强度上各治疗组尚无统一的方案。

BFM治疗组在维持治疗早期再重复诱导缓解方案VDLP。美国SJCRH则用替尼泊苷和阿糖胞苷(Ara-C)改进了高危型ALL的预后。

推荐用CAT方案，环磷酰胺(CTX)800～1000/m2第1天，阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2×7天2次/d(每12个小时1次)，皮下注射，硫鸟嘌呤(6-TG)或巯嘌呤(6-MP)，每天75mg/m2，晚间顿服×7天；HR-ALL时可采用中大剂量阿糖胞苷(Ara-C)，1～2g/m2每12个小时1次×(4～6)次，环磷酰胺(CTX)和巯嘌呤(6-MP)同上

(4)CNSL及其他髓外白血病预防：由于体内存在“血-脑脊液屏障”和“血睾屏障”等白血病细胞的天然药物性庇护所髓外白血病的复发直接影响白血病的存活时间，导致全身复发，因此庇护所预防性治疗日益受重视若不进行庇护所预防，有40%的小儿ALL在CR后3年内发生CNSL，CNSL占小儿ALL复发的75%。男孩7.7%发生睾丸白血病CNSL发生是因为中枢神经系统是白血病细胞的庇护所往往微量白血病细胞在诊断ALL时已潜入，由于血脑屏障的存在，常用的化疗药物如长春新碱(VCR)、柔红霉素(DNR)、阿糖胞苷(Ara-C)、环磷酰胺(CTX)门冬酰胺酶(L-ASP)等不易透过血脑屏障杀灭脑脊液中的白血病细胞，而往往在脑膜上增殖并发生CNSL继而导致骨髓及其他髓外复发。因此庇护所预防性治疗十分重要，应从化疗之初就开始并贯穿整个维持治疗。主要措施：

①采用大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)增加血液和脑脊液中的药物浓度，可有效预防CNSL及睾丸白血病的发生。诱导治疗开始后2～5天起每周鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)阿糖胞苷(Ara-C)地塞米松(DX)“三联”化疗1次共5～6次，以后每3个月1次至治疗结束甲氨蝶呤(MTX)剂量为12.5mg/m2(最大12.5mg)；阿糖胞苷(Ara-C)1mg/kg(最大50mg)；地塞米松(DX)0～2岁为2.5mg>2岁5mg

②全身化疗药物中采用脑脊液浓度较高药物如依托泊苷(VPl6)和IDA。门冬酰胺酶(L-ASP)虽然不能直接通过血脑屏障但也可减少脑脊液中门冬酰胺水平而起到杀死脑脊液白血病细胞作用。

③鞘内化疗：鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)和(或)阿糖胞苷(Ara-C)对预防和治疗CNSL有肯定的疗效,目前多主张按年龄的三联鞘注给药

大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)在巩固治疗休疗结束后开始，每隔10～15天1次，用3次，以后每3个月1次，高危(HR-ALL)共用6～9次，低危(LR-ALL)共用4～6次。每次甲氨蝶呤(MTX)剂量为3000mg/m2，1/6静脉推注15min(不超过500mg)，余量于24h内均匀滴入。在推注后30～120min鞘内注入“三联”化疗。于治疗起第37小时用四氢叶酸钙(CF)151mg/m2共6～8次，首剂静注，以后可改每6小时1次口服有条件者检测血浆MTX浓度(<0.1mol/L为无毒性浓度)，以调整四氢叶酸钙(CF)应用的次数和剂量若44h时<1mol68h时<0.1mol则CIF用6次即可，否则要延长并增加解救剂量。

预防毒性措施包括水化碱化，化疗前3天起口服碳酸氢钠0.5～1.0g，3次/d化疗当天起用5%碳酸氢钠5ml/kg静滴，每天补液1/5张含钠溶液3000ml/m224h内均匀滴入，共4天。用药前肝肾功能必须正常。

④颅脑放疗：放疗对小儿智力生长发育的影响越来越多地引起人们的关注因此目前大部分治疗组主张放弃颅脑放疗作为中枢神经系统预防治疗在整个化疗过程中每2个月1次鞘注或大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)静注及同时鞘注只对有CNSL发生高危因素的患儿进行颅脑放疗，而且放疗剂量由24Gy减至18Gy

(5)再诱导治疗：一般在第3次大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)+四氢叶酸钙(CF)10～14天起，HR-ALL的早期强化治疗分2个阶段第1阶段用VDLP与诱导治疗的不同之处是柔红霉素(DNR)和长春新碱(VCR)每周1次共2次泼尼松剂量每天45mg/m2共14天逐渐减量7天内停药口服第2阶段用依托泊苷(VP-16)每次200mg/m2阿糖胞苷(Ara-C)每次300mg/m2每3天1次，共3次静滴SR-ALL的早期强化只用VDLP

(6)维持治疗和定期强化治疗：如果在诱导缓解及CNSL预防后不再化疗，几周至几个月内白血病就会复发维持治疗目的是进一步减少白血病细胞主要用药硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)间断加用长春新碱(VCR)和泼尼松这种治疗对60%～80%的标危ALL均有效并能很好地耐受。硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)的强度对治疗是否能成功很重要，化疗中低的累计剂量伴随一个高复发率。在维持治疗中，白细胞计数控制在小于3.5×109/L的ALL复发少于白细胞高者。口服化疗药物的生物利用度有很大不同这可能是导致失败的原因口服标准剂量硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)后血药浓度可有6～20倍之差因此对每个个体进行血药浓度特别是细胞内药物浓度监测来调整硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)剂量很有必要。硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)生物利用度通过药时动力因此晚上服药比早上好。对维持治疗中每隔4～12周加长春新碱(VCR)和VP有争论。北京儿童医院主张每隔4周加用这些药。

后期强化治疗：许多治疗组主张在维持治疗早期加上再诱导缓解强化治疗，如BFM加上VDLP及硫嘌呤(6-MP)、阿糖胞苷(Ara-C)和环磷酰胺(CTX)CCG用VALD，SJCRH则用替尼泊苷和阿糖胞苷(Ara-C)。

维持治疗时间：维持治疗需要多长时间是个有争议的问题。多数的ALL在临床CR一年内MRD阳性，第2年仍有许多病人呈现阳性。理论上讲治疗应继续直至铲除所有白血病细胞。为此所需时间无疑对每个病人都不同一般总治疗时间2～3.5年

甲氨蝶呤(MTX)肌注20～30mg/m2每周1次共3周，同时巯嘌呤(6-MP)每天75mg/m2共21天口服；后接长春新碱(VCR)1.5mg/m2次，泼尼松剂量每天45mg/m2共7天；如此每4周1个周期，周而复始，并根据个体外周血白细胞计数调整甲氨蝶呤(MTX)和巯嘌呤(6-MP)剂量，使白细胞计数维持在(2.8～3.0)×109/L。HR-ALL患儿每12个月用VDLP一疗程(同再诱导第一阶段)作为强化治疗SR-ALL总治疗期限男孩为3年女孩2.5年；HR-ALL则各延长6～12个月。

(7)CNSL治疗：按剂量“三联”鞘注化疗8次隔天1次至脑脊液中肿瘤细胞消失(一般鞘注2～3次后脑脊液大多转阴)，以后每周2次至总共8次。如CNSL发生在骨髓CR期，则需在脑脊液转阴后增加1次全身强化治疗，以避免CNSL后全身复发，然后做全颅放疗(60Co或直线加速器)治疗，总剂量为18Gy，分成15次照射对已有足够身高的大年龄患儿同时做全脊髓放疗，对小年龄患儿则在全颅放疗的同时增加鞘内化疗每周1次共2次如起病时已有CNSL则在再诱导治疗结束后做全颅全脊髓放疗放疗后每8周鞘注“三联”1次，直至终止治疗

(8)睾丸白血病(TL)治疗：睾丸异常肿大，怀疑为TL时，最好能做活检以确诊。如为双侧TL，则做双侧睾丸放疗总剂量为24～30Gy。若是单侧TL，可做病侧睾丸放疗(以病侧为主，但对侧常受影响)或病侧睾丸切除如起病时已有TL，应按原治疗方案进行全身性诱导巩固等治疗在诱导结束后做TL局部治疗若CR中发生TL在治疗TL的同时给予VDLDX和依托泊苷(VP-16)+阿糖胞苷(Ara-C)方案各1个疗程做全身治疗，以免由TL引发骨髓复发。

(9)并发症的预防及支持治疗：

①防止肿瘤细胞溶解综合征：淋巴细胞白血病细胞对化疗常十分敏感在化疗开始时大量的肿瘤细胞被药物杀伤破坏溶解因此而诱发肿瘤细胞溶解综合征，此种情况常发生在化疗刚开始1周内主要表现为高尿酸血症、高血钾高血磷、低血钠低血钙等电解质紊乱，酸碱平衡失调和少尿无尿、DIC等为减慢肿瘤细胞溶解的速度避免肿瘤细胞溶解综合征形成，对于外周血白细胞计数大于50×109/L者初始化疗应相对减弱，如仅给泼尼松(强的松)和长春新碱，在3～7天后才给予较强的化疗对所有诱导期第1～2周的新病人均应给予3000ml/m2水化5%碳酸氢钠5ml/kg碱化血液和尿液，监测电解质、尿酸、DIC指标，保证水电解质平衡同时服用别嘌醇200～300mg(m2·d)，以减少尿酸的形成防止尿酸性肾小管栓塞所致的肾功能不全

②预防感染：注意食品及环境卫生，减少感染机会应用磺胺甲恶唑(SMZ) 25～50mg/(kg·d)诱导期可全程应用，缓解后每周用3天，防止发生卡肺囊虫肺炎静脉应用人血丙种球蛋白每次200～400mg/kg可能减少某些感染的机会化疗期间禁止接种活疫苗以避免疫苗散布感染。加强口腔和肛门护理，及时治疗如龋齿等潜在感染灶以减少内源性感染。及时处理浅表真菌感染以减少深部真菌感染。

③应用门冬酰胺酶(L-ASP)：应用门冬酰胺酶(L-ASP)时宜低脂饮食，减少合并急性胰腺炎的机会；注意血白蛋白水平，明显低下时及时补充以避免低蛋白血症加重感染定期进行心肝肾功能检查避免脏器功能不全

④应用造血刺激因子：适当应用造血刺激因子缩短骨髓抑制期，可能减少感染机会。可应用莫拉司亭(GM-CSF)或非格司亭(G-CSF)对缓解中病人在强化疗48h后根据化疗强度适时应用3～5μg/(kg·d)至白细胞>3.0×109/L

⑤血制品应用：在贫血出血的预防和治疗中十分重要。

(10)随访与病人管理：应将白血病治疗视为一个系统性工程随访及病人管理是其中十分重要的部分以保证按时实施治疗计划要做到正确记录临床实验室检查结果和所有的治疗，详细向病人交代下一阶段的治疗计划及离院后的注意事项未按时来院接受治疗及随访时主动与家长联系减少失访者以提高治愈率和统计的正确性。

3.复发的治疗小儿ALL复发最常见的部位是骨髓，其次是中枢神经系统和睾丸。少见复发部位有淋巴结、胸膜腔、骨皮肤等。

美国SJCRH资料表明80%小儿ALL获长期存活，20%ALL在第1年内发生复发从第2年到第4年复发每年为2%～3%4年后不再发生。德国BFM研究表明若自诊断起活6年者无复发，则获长期存活和治愈是可能的。

大多数复发是由于原来恶性克隆组织的再生在治疗期复发的主要原因被认为是细胞产生了耐药。偶尔有复发的白血病细胞的MIC分型不同于诊断时的恶性克隆。另外一种是完全不同于白血病的继发肿瘤。北京儿童医院在1000余例小儿ALL治疗停止后4例病人发生肝癌，即继发肿瘤。

复发经化疗有可能获第2次缓解，但取决于第1次持续完全缓解时间第1次时间短于18个月者预后差，获第2次缓解很少超过数月。只有20%患儿获存活患儿CCR时间超过18个月和那些经治疗后停药复发而且用不强烈的药获第1次缓解的约75%能获存活复发部位也是治疗成败的重要条件骨髓复发比单纯髓外复发差；男孩病理发现的睾丸白血病比明显临床睾丸复发治疗有效。

(1)骨髓复发：骨髓复发病人的治疗比初治者困难，如在治疗过程中复发，则需选择未用过的药物或加大剂量组成新的治疗方案如用伊达比星(去甲氧柔红)替尼泊苷、米托蒽醌异环酰胺、阿柔比星(阿克拉霉素)等停止治疗后的复发可采用原诱导方案如VDLD方案或加大药物剂量患儿一旦获缓解，有条件者应做骨髓移植(BMT)，BMT后CCR可达20%。如无条件作BMT需继续采用强维持及加强治疗CNS预防治疗也是必不可少的

(2)CNSL复发：尽管在ALL治疗中采取了CNSL预防治疗，仍有5%～10%患儿发生CNSL。CNSL可单独复发，也可伴骨髓复发或其他髓外复发复发经常是无症状，患儿定期做CNSL预防性治疗——鞘内注射时，常规做脑脊液检查时发现目前CNSL诊断标准为脑脊液白细胞计数>5/mm3伴细胞离心沉淀发现幼稚细胞；或CNS受累不伴脑脊液阳性发现；美国CCG研究表明脑脊液白细胞计数<5/mm3而发现TdT(+)的幼稚细胞诊断也可成立虽然90%CNSL患儿能获缓解但CNSL复发往往同时或继发骨髓复发或其他髓外复发因此长期存活仅20%～35%影响患儿的存活因素有：单独CNSL；患儿CCR一年以上；CNSL复发前仅接受鞘注而未用放疗做CNSL预防治疗者预后均较好。

对CNSL患儿先做三联鞘注，第1周3次，第2周2次，第3、4周各1次同时对全身做强化疗，然后做头颅24Gy及脊髓12Gy照射，此后坚持每8周鞘注1次国外有采用Ommaga贮存等。植入颅内做脑室内化疗药物直接注入侧脑室，使药物均匀分布于整个蛛网膜下腔，并可减少反复腰椎穿刺带来的痛苦。但有合并感染的危险

(3)睾丸白血病：睾丸白血病复发多在CCR 2年后，停止化疗后复发者较多见

有研究表明在化疗后2～3年继续临床缓解者中有10%男孩有隐匿的睾丸白血病。单纯睾丸白血病如发生在接受化疗期间仅20%获3年的长期存活；在治疗后发生48%获长期存活；在停止化疗后发生者100%可获长期存活睾丸白血病多无自觉症状，仅出现硬肿开始多为一侧肿大若不进行治疗可波及对侧。睾丸白血病的治疗主要是同时对两侧睾丸进行放疗，总量24Gy。同时需进行全身再诱导缓解治疗

治疗方案：国内外各治疗组治疗原则相同基础上根据各自种族经济特点及临床经验有许多方案目前国内常用方案：

①标危方案：

A.诱导缓解治疗：采用VDLD方案(28天)。

VCR(V)：1.5mg/(m2·d)(最大量2mg/次)静推，每周1次，共4次(d1、d8d15、d22)。

Dex(De)：6mg/m2口服分3次1～21天、第22天起减停1周

DNR(D)：30mg/(m2·d)，静注1～2天。

L-ASP(L)：5000U/(m2·d)肌注隔天共8次。若第15天骨髓原、幼淋>5%，则追加L-ASP3针。化疗第15天复查骨髓如未缓解原幼淋5%～20%，继续用L-ASP同时追加DNR一次；如第28天仍未达CR即原、幼淋≥20%，为失败病例，应更换方案，如替尼泊苷+阿糖胞苷(Ara-C)或Idarubincin+Ara-C等

用L-ASP结束后休息6天，化疗第29天并且中性粒细胞绝对值(ANC)≥1000时用以下巩固方案

B.巩固治疗(14天)：采用CAT方案

环磷酰胺(CTX)600mg/m2，静滴，于第1天水化碱化尿液。

阿糖胞苷(Ara-C)100mg/m2，分2次(每12小时1次)肌注第1～7天。

6MP 75mg/m2，口服每晚睡前1次，第1～7天休息7天进行下一疗程治疗。

C.庇护所预防(30天)：采用大剂量氨甲蝶呤(HD-MTX)+四氢叶酸钙(CF)。

当ANC≥1000肝肾功能正常开始给药按3g/(m2·d)，每隔10天为1个疗程共3疗程。总量1/5：氨甲蝶呤(MTX)静推，其余4/5(不超过500mg/次)在6h内均匀滴注。于静推氨甲蝶呤(MTX)后2h鞘注1次于静推氨甲蝶呤(MTX)后36h予CF解救第一次CF剂量为30mg/m2/次，静推，以后CF 15mg/(m2·d)口服每6小时1次：42h48h、54h60h66h、72h，共7次。用大剂量氨甲蝶呤(HD-MTX)同时用VP一周[VCR 1.5mg/(m2·d)，Pred 40mg/(m2·d)]当天及次日需水化碱化尿液予5%NaHCO3 80～100ml/m2静注，使尿pH≥7同时予充分的液体2000～3000ml/(m2·d)。

D.早期强化治疗(21天)：替尼泊苷 150mg/(m2·d)静注；同时用阿糖胞苷(Ara-C)300mg/(m2·d)静注隔2天1次，共3次。疗程结束后一般需休息2周，血象才能恢复

E.维持治疗：VCR+Dex及硫嘌呤(6-MP)+氨甲蝶呤(MTX)序贯治疗：第1周用VCR 1.5mg/(m2·d)，静注1次，Dex 6mg/(m2·d)口服×7天第2～4周硫嘌呤(6-MP)75mg/(m2·d)每晚睡前口服1次×3周，氨甲蝶呤(MTX)20mg/(m2·d)口服或静点每周1次×3周。

F.定期强化：

a.第1次加强时间：自骨髓达CR后第25周开始，方案为VDLD+2疗程大剂量氨甲蝶呤(HD-MTX)。

长春新碱(VCR)：1.5mg/(m2·d)，静推，每周1次×2周。

柔红霉素(DNR)：30mg/(m2·d)，静滴，第1天，第2天

门冬酰胺酶(L-Asp)：6000ku/(m2·d)肌注第天1次隔天1次×6次。

Dex：6mg/(m2·d)，口服×14天。

b.第2次加强时间：第2年开始(距第1次加强半年)，方案为替尼泊苷+阿糖胞苷(Ara-C)+2疗程大剂量氨甲蝶呤(HD-MTX)。

c.第3次加强时间：第2.5年开始(即第19个月起)，方案为CODDX+2疗程大剂量氨甲蝶呤(HD-MTX)

d.第4次加强时间：第3年始(距第2次加强1年)方案为替尼泊苷+阿糖胞苷(Ara-C)。

G.鞘内注射：诱导治疗第11529天各三联鞘注，以后每8周三联鞘注1次，第3年起每12周鞘注1次。不同年龄鞘注剂量见表7。

②高危方案:

A.诱导治疗：CVDLP 4周：环磷酰胺(CTXC)800mg/m2稀释于5%葡萄糖液100ml在1h内快速静脉滴注，第8天(1次)；长春新碱(VCR)1.5mg/m2(每次最大量不大于2mg/m2)静脉注射每周1次于第8天第15天、第22天第29天；柔红霉素(DNRD)30mg/m2，用5%葡萄糖液100ml稀释快速静脉滴注(30～40min)于第8～10天，共3次；门冬酰胺酶(L～ASP)5000～10000U/m2静脉滴注或肌注(根据不同产品的生物活性和特性选用剂量和施药途径)于第9天第11天第13天第15天第17天、第19天第21天、第23天，共8次；泼尼松60mg/(m2·d)第1～28天(第1～7天为泼尼松试验)3次/d第29天起每2天减半1周内减停

对于高白细胞血症(白细胞≥100×109/L)者，若有条件，做血浆置换1～2次，或泼尼松试验(第1～7天)后白细胞仍>100×109/L者DNR推迟到白细胞<50×109/L时开始连用3天。

于诱导缓解化疗的第19天必须复查骨髓涂片，可能出现3种不同的结果：①M1：骨髓明显抑制原淋+幼淋25%。M1者提示疗效和预后良好；M2者提示疗效较差须加用2次L-Asp或1次DNRM3：提示无效，属难治性白血病必须及时更换更为强烈的化疗方案

B.巩固治疗：巩固治疗在诱导缓解治疗28天后达CR时，尽早在第29～36天开始。替尼泊苷(威猛)或依托泊苷(VPl6)+阿糖胞苷(Ara-C)：替尼泊苷(VM26) 150mg/m2或VPl6 200mg/m2静滴，接阿糖胞苷(Ara-C)300mg/m2静滴，第1天，第4天，第7天。

C.髓外白血病预防性治疗：

a.三联鞘注(IT)：于诱导治疗的第1天起仅用阿糖胞苷(Ara-C)+Dex(剂量同上)此后第8天第15天第22天用三联(剂量见表8)诱导期间共4次，早期强化治疗结束用1次

b.HD-MTX+CF(大剂量氨甲蝶呤-四氢叶酸钙)疗法：于巩固治疗休息1～2周后视血象恢复情况，待中性粒细胞(ANC)>1×109/L白细胞≥3×109/L，肝、肾功能无异常时尽早开始每10天1疗程共3个疗程

大剂量氨甲蝶呤(HD-MTX)3.0/m2，1/5量(不超过500mg/次)作为突击量在30min内快速静脉滴入余量于6h内均匀滴入突击量氨甲蝶呤(MTX)滴入后2h内行三联IT 1次。开始滴注氨甲蝶呤(MTX)36h后用CF解救剂量为30mg/m2首剂静脉注射以后每6小时1次，口服，共6～8次。有条件者检测血浆氨甲蝶呤(MTX)浓度(<0.1μmol/L为无毒性浓度)，以调整CF应用的次数和剂量。

大剂量氨甲蝶呤(HD-MTX)治疗前后3天口服碳酸氢钠1.0g3次/d，并在治疗当天给5%碳酸氢钠3～5ml/kg静滴使尿pH≥7用大剂量氨甲蝶呤(HD-MTX)当天及后3天需水化治疗[2000～3000ml/(m2·d)]。

在用大剂量氨甲蝶呤(HD-MTX)同时每天用硫嘌呤(6-MP) 50mg/m2，共7天

c.颅脑放疗：原则上适用于3岁以上患儿，凡诊断时白细胞计数≥50×109/L，t(9；22)t(4；11)，诊断时有CNSL，因种种原因不宜做HDMTX治疗者，于完全缓解(CR)后6个月时进行，总剂量18Gy分15次于3周内完成同时每周IT 1次。放疗用VDex及VADex每周交替各2次，VCR 1.5mg/m2静注1次Dex 8mg/(m2·d)×7天口服。Ara-C 100mg/(m2·d)×5天，分2次肌注。

D.早期强化治疗：方案VDLDex：VCRDNR均于第1天，第8天，剂量同前。L-Asp 5000～10000U/m2，第2天、第4天、第6天、第8天，共4次；Dex 8mg/(m2·d)，第1～14天第3周减停。休息1～2周(待血象恢复，肝肾功能无异常)接替尼泊苷(VM26)+阿糖胞苷(Ara-C)3次(剂量与用法同前)。

E.维持及加强治疗：

a.维持治疗：VDex/硫嘌呤(6-MP)+氨甲蝶呤(MTX)方案：硫嘌呤(6-MP) 75mg/(m2·d)夜间睡前顿服，21天；氨甲蝶呤(MTX) 20～30mg/(m2·d)，肌注，每周1次连用3周接着VDex如此反复序贯用药，遇强化治疗时暂停。

在硫嘌呤(6-MP)+氨甲蝶呤(MTX)用药3周末保持白细胞计数3×109/L左右ANC 1.0×109/L根据白细胞和ANC计数，调整硫嘌呤(6-MP)和氨甲蝶呤(MTX)剂量。

b.小加强治疗：CVADex：自维持治疗起，每年第3第9个月各用1疗程(CTX为600mg其余剂量和用法同前)。

c.大加强强化治疗：维持治疗期每年第6个月VDLDex(用法同早期强化)。每年第12个月用替尼泊苷(VM26)或依托泊苷(VP16)+阿糖胞苷(Ara-C)(同早期强化方案)。

d.未做颅脑放疗者，维持治疗第2个月进行大剂量氨甲蝶呤(HD-MTX)+四氢叶酸钙(CF)治疗，每3个月1次或每6个月2次共8次。然后每3个月三联鞘注1次。做颅脑放疗者不能再作大剂量氨甲蝶呤(HD-MTX)+四氢叶酸钙(CF)治疗只能采用三联鞘注每12周1次，直至终止治疗。

F.总疗程：自维持治疗算起，女孩3年，男孩3.5年

4.骨髓移植骨髓移植(bone marrow transplantation，BMT)治疗白血病是通过植入多能干细胞使白血病患儿因强烈化疗和放疗而受到严重损害的骨髓功能得到恢复并通过移植引起的移植物抗白血病作用(graft versus leukemiaGVL)消灭化疗和放疗后微量残留白血病细胞(minimal residual leukemic cellMRLC)。由于BMT技术和方法不断改进，移植成功率亦随之提高，为白血病的治疗开辟了一条新的途径由于联合化疗对ALL效果较好，故先不采用BMT治疗。但对于部分高危复发和难治的病例，BMT往往是最有效的治疗手段。参见骨髓移植。

二、儿童白血病可以治愈吗

小孩白血病能治好吗

现在很多人都有这样的误解，觉得患了白血病就像判了死刑，不需要也没信心治疗了，实际上这是没必要。在经济许可、全面检查后显示有治疗价值的，一定不要放弃治疗。“白血病有一半以上的治愈率。如果病情适合移植并且找到合适的配型，移植越早越好。

因为孩子的心理状态好，脏器功能也好，所以耐受力强，恢复快，再加上如果能同胞血型配对成功，比干细胞库中寻找到的没有血缘的血型成功率更高，因为排异反应小。只要采取正确的治疗，儿童白血病是可以治好的。一旦发现孩子患病，早期发现和正规治疗可使部分病人得到完全治愈。

需要注意的是，白血病毕竟是恶性肿瘤性疾病，治疗周期一般在2~3年，患者需到儿童专科诊疗中心，在专业医生指导下进行系统治疗。治疗期间注意护理，谨防感染，根据医护人员的指导健康合理饮食，注意休息，遵医嘱定期随访。

治愈的白血病儿童能和正常儿童一样上学，有的长大后可参加工作、结婚并生育正常的孩子。所以即使孩子得了白血病，家长也应该树立信心，积极配合治疗，争取使孩子早日战胜疾病。

白血病的治疗方法

一、手术疗法：用于治疗白血病的放射疗法只用来治疗脑膜和睾丸中的白血病细胞;也偶尔在紧急情况下用于治疗气管收缩。对后一种情况，用化学疗法取代放射疗法，效果会快一些。

二、放射疗法：用于治疗白血病的放射疗法只用来治疗脑膜和睾丸中的白血病细胞;也偶尔在紧急情况下用于治疗气管收缩。儿童白血病的治疗方法也包括放射疗法，对于气管收缩用化学疗法取代放射疗法，效果会快一些。

三、化学疗法：化学疗法把抗癌药物注入肌肉、静脉、脑脊液或口服。这些药物进入血液循环，到达人体各个部位，从而使化疗对白血病这样已扩散的癌症能起作用。白血病治疗时要使用几种抗癌药物。某些白血病细胞发生基因变化，能抵抗化疗。

四、但有少数患儿是属于高危白血病，对化疗效果差或缓解后又复发，这部分患儿一般需要做骨髓移植、脐血移植或外周血造血干细胞移植(以上统称造血干细胞移植)，才有可能获得较高的治愈率。

三、...经诊断为急性淋巴细胞白血病,请问怎么治疗啊

简介

急性淋巴细胞白血病

急性淋巴细胞性白血病是由于未分化或分化很差的淋巴细胞在造血组织（特别是骨髓、脾脏和淋巴结）无限增殖所致的恶性血液病。

儿童白血病早期症状1、发热。这是儿童白血病最常见的首发症状。由于正常白细胞，尤其是成熟的粒细胞缺乏，机体的正常防御机能障碍，而引起感染可致发热。

2、出血。约有半数以上的患儿伴有不同程度的出血。主要表现为鼻粘膜、口腔、齿龈及皮肤出血，严重者内脏、颅内出血，也往往是造成患儿的死因。

3、贫血。为最常见的早发症状，并呈进行性加重。患儿面色、皮肤粘膜苍白，软弱无力，食欲低下。

4、肝、脾、淋巴结肿大。急性淋巴细胞性白血病，肝、脾、淋巴结肿大较为显著，慢性粒细胞性白血病则脾肿大更为明显。

5、骨关节疼痛及骨骼病变。常见于小儿急性白血病，并可为首发症状。

6、白血病细胞浸润中枢神经系统可发生脑膜白血病，患儿出现头痛、恶心、呕吐，甚至惊厥、昏迷。

7、血化验检查数据的异常改变，大多数患儿有白细胞增多，几万至几十万，骨髓白细饱呈显著增生，可高达95%以上。

分型⒈按细胞大小（FAB、我国标准）

急性淋巴细胞白血病

①L1原幼淋细胞以小细胞为主，大细胞﹤0.25（25%）。

②L2原幼淋细胞以大细胞为主>0.25(25%)。

③L3大细胞为主，胞质较多、深蓝色，多空泡呈蜂窝状，称 BurKitt型。

⒉按细胞表型（WHO标准）

①前体B--ALL：细胞形态学如 L1或 L2，免疫表型为B系：CD19、CD22、CD79a、CD10阳性，TdT^+。占 ALL中80%~~85%。

②前体T-ALL：细胞形态学如 L1或 L2，免疫表型为T系：CD3、CD7、CD4、CD8阳性，TDT亦可阳性，占 ALL中 15%~~20%

WHO将 L3（BurKitt型）归入成熟 B细胞肿瘤中

临床表现

急性淋巴细胞白血病

各型ALL的临床表现虽有一定差异，但基本是相同的。分述如下：1、一般症状除T-ALL起病较急外，一般起病相对缓慢。早期多表现为倦怠、无力或烦躁、食欲不振、偶有呕吐。亦有最初表现为病毒性上呼吸道感染的症状，或出现皮疹，然后出现无力等症状。骨、关节疼也是较常见症状。 2、贫血早期即出现进行性苍白，以皮肤和口唇粘膜较明显，随着贫血的加重可出现活动后气促，虚弱无力等症状。T-ALL由于发病较急，确诊时贫血反而不严重。

3、发热半数以上有发热、热型不定。发热的原因主要是继发感染。

4、出血约半数病人有鼻衄、牙龈出血和皮肤紫癜或瘀点、瘀斑，偶见颅内出血。出血原因除血小板的质与量异常外，亦可由于白血病细胞对血管壁的浸润性损害，使渗透性增加。T-ALL偶可发生DIC，可能由于原始T-ALL细胞释放凝血酶、激酶等物质所致。

5、白血病细胞在脏器浸润所致的症状约2/3患儿有脾脏轻或中度肿大，肝脏多轻度肿大，质软。淋巴结肿大多较轻，局限于颈、颌下、腋下、腹股沟等处。有腹腔淋巴结浸润者常诉腹痛。约有1/4的患儿以骨或关节痛为起病的

主要症状

这是由于白血病细胞浸润骨膜或骨膜下出血所致。

颅内压增高症状可出现在病程的任何时期，尤其在应用化疗而未采取有效的中枢神经系统白血病预防者。T-ALL在发病早期即出现中枢神经系统浸润，此类患儿多合并纵隔淋巴结肿大或胸腺浸润，而产生呼吸困难、咳嗽等症状。

睾丸浸润可致睾丸无痛性肿大。随着病程的延长，若不采用有效预防措施，睾丸白血病的发生将增多。合并睾丸白血病的平均病程为13个月，大多在骨髓处于完全缓解时发生。若不及时治疗，则可导致骨髓复发。

辅助检查

急性淋巴细胞白血病

1、血象白细胞的改变是本病的特点。白细胞总数可高于100×109/L，亦可低于1×109/L。约30%在5×109/L以下。未成熟淋巴细胞在分类中的比例可因诊断早晚和分型而不同。多数超过20%，亦有高达90%以上者。少数病人在早期不存在未成熟淋巴细胞，此类白血病分类中以淋巴细胞为主。

贫血一般为正细胞正色素性。但严重者，其MCV可能增高，可能由于骨髓红细胞生成障碍所致。网织红细胞正常或低下。贫血程度轻重不一，发病急者，贫血程度较轻。血小板大多减少，约25%在正常范围。

2、骨髓象骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。骨髓增生活跃或极度活跃，少数可表现增生低下。分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，多超过50%以上，甚至高达90%以上。有的骨髓几乎全部被白血病细胞所占据，红系和巨核细胞不易见到。

急性淋巴细胞白血病骨髓象

3、组织化学染色主要用于研究骨髓细胞的生物化学性质，有助于鉴别不同类型的白血病。ALL的组织化学特征为

①过氧化酶染色和苏丹黑染色阴性；

②糖原染色（±）～（■）；

③酸性磷酸酶（-）～（±），T细胞胞浆呈块状或颗粒状，其它亚型为阴性；

急性淋巴细胞白血病

④非特异性脂酶阴性，加氟化钠不抑制。4、其他检查出血时间延长可能由于血小板质与量异常所致。白血病细胞浸润可造成凝血酶原和纤维蛋白原减少，从而导致凝血酶原时间延长和出血。肝功能检查SGOT轻度或中度升高。由于骨髓白血病细胞大量破坏，致使LDH增高。

胸部X线检查有5%～15%的患儿可见纵隔肿物，为胸腺浸润或纵隔淋巴结肿大。长骨片约50%可见广泛骨质稀疏，骨干骺端近侧可见密度减低的横线或横带，即“白血病线”。有时可见骨质缺损及骨膜增生等改变。

4、分子生物学检查：急性淋巴细胞白血病可能存在一些分子生物学标志，与预后及治疗方案有一定相关性。其中，以BCR-ABL最为常见，可见于10-15%的ALL患者，此类患者可尝试靶向药物治疗。此外，儿童ALL还可见E2A-PBX，BCR-ABL[1-2]等融合基因，为预后不良标志。

诊断及鉴别诊断

急性淋巴细胞白血病

典型病例根据病史、血象和骨髓象诊断并不困难。但有些病例在发病早期外周血白细胞数正常或减少，且可不出现幼稚细胞，常常被误诊。因此遇到一些可疑的病例，如不明原因的发热、贫血、出血、骨关节痛、肝脾淋巴结肿大等应早期提高警惕，考虑到白血病，及时做骨髓穿刺检查以明确诊断。骨髓检查对于诊断十分重要，但应注意白血病细胞在体内分布不均匀现象。对于不典型病例应与下列疾病鉴别：

1、再生障性贫血出血、贫血、发热和全血减少与白细胞减少的ALL相似。但肝、脾和淋巴结不肿大，骨髓中无幼稚细胞增多。

2、恶性肿瘤骨转移如神经母细胞瘤，可出现全血减少，并可有突眼，外周血出现特殊细胞。但骨髓检查，瘤细胞多成堆或呈菊团状排列，尿VMA增高，且多可找到原发瘤。

3、风湿与类风湿关节炎发热、关节痛、贫血、白细胞增高等与ALL类似，但肝、脾、淋巴结多不肿大，行骨髓检查则不难区别。

4、传染性单核细胞增多症肝脾、淋巴结肿大，白细胞增多并出现异型淋巴细胞，有时易与ALL混淆。但多无血小板减少，骨髓检查无原幼淋巴细胞增多，嗜异凝集反应阳性。

5、传染性淋巴细胞增多症虽有白细胞总数增多，淋巴细胞增高。但皆为成熟的小淋巴细胞，且无贫血和血小板减少，骨髓检查不难鉴别。

诊断策略1、骨髓象：骨髓涂片，细胞化学。

2、免疫分型：根据白血病细胞表面不同的分化抗原，采用单克隆抗体及流式细胞仪，可以诊断ALL并将其分为不同亚型。

3、生化检查：多数病人血清乳酸脱氢酶水平升高，并且与白血病细胞负荷及预后相关。白血病细胞负荷较大的病人常见血尿酸水平升高，白血病细胞浸润肝、肾可引起肝肾功能的相应改变。

4、外周血：绝大部分患者在诊断时有贫血，外周血涂片分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，可占10%～90%，粒细胞和单核细胞减少，但要注意有15%左右的患者外周血涂片找不到原始或幼稚淋巴细胞，而骨髓象可见大量的白血病细胞。这是急性淋巴细胞性白血病的检查诊断方法之一。[3]

治疗

急性淋巴细胞白血病

近20年来，由于新的抗白血病药物不断出现，新的化疗方案和治疗方法不断改进，ALL的预后明显改善。现代的治疗已不是单纯获得缓解，而是争取长期存活，最终达到治愈，并高质量生活。

1．联合化疗是白血病治疗的核心，并贯彻治疗的始终。其目的是尽量杀灭白血病细胞，清除体内的微量残留白血病细胞，防止耐药的形成，恢复骨髓造血功能，尽快达到完全缓解，尽量少损伤正常组织，减少治疗晚期的后遗症。

白血病的缓解标准是：

（1）完全缓解（CR）①临床无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现；②血象血红蛋白>90g/L，白细胞正常或减低，分类无幼稚细胞，血小板>100×109/L；③骨髓象原始细胞加早幼阶段细胞（或幼稚细胞）<5%，红细胞系统及巨核细胞系统正常。

（2）部分缓解临床、血象及骨髓象3项中有1或2项未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞<20%。

（3）未缓解临床、血象及骨髓象三项均未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞>20%，其中包括无效者。

常用抗白血病化疗药物有关药物的介绍详见肿瘤篇概述。这类药物在白血病治疗时的用法、剂量、适应证及其副作用，参阅肿瘤篇常用抗癌药物简表（表33-2）。

设计化疗方案时，应考虑周期特异性与周期非特异性药物联合应用，选择周期特异性药物时，应选用不同时相的药物配伍。

支持治疗

急性白血病的诊断一旦可以确立，接下来的24~48h通常为患者接受诱导化疗做准备，往往患者的一般情况越好对诱导化疗的耐受性越强，下述的情况在几乎所有的要接受诱导化疗的患者均会遇到的情况。 1）利尿和纠正电解质平衡：维持适当的尿量是预防由于细胞崩解而导致肾功衰竭的重要手段。 2)预防尿酸性肾病。 3）血制品的正确使用：许多急性白血病的患者均伴有骨髓功能障碍，因此必须纠正症状性贫血及血小板减少。 4）发热及感染的防治。

化疗方案

急性淋巴细胞白血病

急淋的治疗分为4部分：①诱导治疗；②巩固治疗；③庇护所预防；④维持和加强治疗。正确的诊断、分型是选择治疗方案的基础。应当根据每个病人的具体情况设计方案，即"个体化"。

（1）诱导缓解治疗急性白血病初诊时，体内有1012以上的白血病细胞。本期的目的是在短期内迅速大量杀灭白血病细胞，恢复骨髓正常造血功能和脏器功能。儿童ALL的诱导缓解比较容易，简单的VP方案（VCR+Pred）即可使CR率达到95%左右。但应用较弱的方案时，体内残存的白血病细胞较多，且容易形成多药耐药，因而易于复发。许多研究证实，白血病的治疗关键在于早期阶段。因此主张在治疗早期采用强烈、大剂量、联合方案，在短期内达到CR，最大程度地杀灭白血病细胞，减少微量残留白血病细胞数量，防止耐药形成。

①标危ALL：目前常用的方案有①VCLP：VCR每次1．5～2mg/m2，静注，每周一次，共4次；CTX600～800mg/m2，于治疗第一天静注；Pred40～60mg/（m2·d），口服，共4周；L-Asp10，000u/m2，静脉或肌肉注射，于治疗第二或三周开始，共6～10次。②VDLP：即CTX换为DNR每次30～40mg/m2，静注，连用2日。其它同上。③CODLP（或COALP）：即在VCP基础上加DNR每次30～40mg/m2，连用2日。

应用上述方案，95%以上的病人于治疗2～4周可获CR。由于开始即应用3～4种药物，白细胞降低明显，容易合并感染。L-Asp无骨髓抑制的作用，故主张于治疗的第3周开始应用，效果较好。

急性淋巴细胞白血病

②高危ALL：尽可能采用强烈化疗，否则即使达到CR，骨髓、中枢神经系统和睾丸白血病的复发率仍很高。因此必须采用4～6种大剂量的化疗药物，如大剂量CTX，Ara-C，DNR、MTX，VM26或VP16、IDR等。常用的方案有：①COAP：CTX400mg/m2于治疗第1、15天静注；VCR1．5～2mg/m2，每周一次，Ara-c100mg/m2，每12小时一次，肌注或静注，连用5～7天第1，3周用；Pred60mg/（m2·d），口服，连用4周。②CODLP：CTX800～1000mg/m2，于治疗第一天静注；DNR每次30～40mg/m2，于第2，3天静注各一次；VCR，Pred用法同上；第3周加用L-ASP，连用10天，10，000U/（m2·d）。

设计化疗方案时，应考虑周期特异性与周期非特异性药物联合应用，选择周期特异性药物时，应选用不同时相的药物配伍。

化疗方案急淋的治疗分为4部分：

①诱导治疗；

②巩固治疗；

③庇护所预防；

④维持和加强治疗。

正确的诊断、分型是选择治疗方案的基础。应当根据每个病人的具体情况设计方案，即“个体化”。

（1）诱导缓解治疗急性白血病初诊时，体内有1012以上的白血病细胞。本期的目的是在短期内迅速大量杀灭白血病细胞，恢复骨髓正常造血功能和脏器功能。儿童ALL的诱导缓解比较容易，简单的VP方案（VCR+Pred）即可使CR率达到95%左右。但应用较弱的方案时，体内残存的白血病细胞较多，且容易形成多药耐药，因而易于复发。许多研究证实，白血病的治疗关键在于早期阶段。因此主张在治疗早期采用强烈、大剂量、联合方案，在短期内达到CR，最大程度地杀灭白血病细胞，减少微量残留白血病细胞数量，防止耐药形成。

A、标危ALL：目前常用的方案有

①VCLP：VCR每次1．5～2mg/m2，静注，每周一次，共4次；CTX600～800mg/m2，于治疗第一天静注；Pred40～60mg/（m2·d），口服，共4周；L-Asp10，000u/m2，静脉或肌肉注射，于治疗第二或三周开始，共6～10次。

② VDLP：即CTX换为DNR每次30～40mg/m2，静注，连用2日。其它同上。

③ CODLP（或COALP）：即在VCP基础上加DNR每次30～40mg/m2，连用2日。

应用上述方案，95%以上的病人于治疗2～4周可获CR。由于开始即应用3～4种药物，白细胞降低明显，容易合并感染。L-Asp无骨髓抑制的作用，故主张于治疗的第3周开始应用，效果较好。

B、高危ALL：尽可能采用强烈化疗，否则即使达到CR，骨髓、中枢神经系统和睾丸白血病的复发率仍很高。因此必须采用4～6种大剂量的化疗药物，如大剂量CTX，Ara-C，DNR、MTX，VM26或VP16、IDR等。常用的方案有：

① COAP：CTX400mg/m2于治疗第1、15天静注；VCR1．5～2mg/m2，每周一次，Ara-c100mg/m2，每12小时一次，肌注或静注，连用5～7天第1，3周用；Pred60mg/（m2·d），口服，连用4周。

② CODLP：CTX800～1000mg/m2，于治疗第一天静注；DNR每次30～40mg/m2，于第2，3天静注各一次；VCR，Pred用

法同上；第3周加用L-ASP，连用10天，10，000U/（m2·d）。

用以上方案，一般于第二周末（一个疗程）即可达到CR。如获得部分缓解，可用原方案再进行一个疗程。若治疗五天血象无明显好转，或4周后骨髓未达到CR，则应改换其他方案，如VM26+Ara-c或IDR+Ara-c等。

（2）巩固治疗经诱导缓解达到CR后，用原诱导方案继续治疗2个疗程。应用CODP或PODP等强烈方案者，可给予L-ASP10，000U/（m2·d），静注或肌注，连用10天。或更换其他方案交替使用。

（3）庇护所预防由于血脑屏障的存在，一般剂量的化疗药物很难通过脑膜，达不到有效的药物浓度，因而不能有效杀灭中枢神经系统内的白血病细胞，故容易发生中枢神经系统白血病（CNSL）。同样，由于血睾屏障的存在，加之睾丸组织的温度低，代谢缓慢，睾丸内的白血病细胞容易形成耐药，导致睾丸白血病。随着白血病生存期的延长，CNSL和睾丸白血病的发病数逐渐增高。若不进行庇护所预防，约50%的ALL患儿在CR三年内可发生CNSL；约10%～15%的男孩发生睾丸白血病，成为白血病复发的重要原因，因此庇护所的预防是白血病治疗的重要环节。

中枢神经系统白血病的预防：初诊时白细胞>25×109/L，血小板低者，B-ALL及T-ALL容易发生CNSL。高危组的发生率明显高于标危组，且发生时间早。采用强烈化疗者，采用大剂量MTX，Ara-C及L-ASP者CNSL发生率较低。

由于部分病例初诊时已出现中枢神经系统的侵犯，因此CNSL的预防应从治疗开始时即进行。常用的预防方法有：

①单纯药物鞘注：一般采用MTX、AraC、DXM三联鞘注，按儿童脑室容量计算给药。于治疗第一天鞘注一次。待CR后每周鞘注一次，连续四次，以后每8周一次，直至停药。

②颅脑放疗加鞘注：即CR后用直线加速器或60Co照射，每周5次，连续3周，标危及高危病人总量分别为1800cGy及2000cGy。鞘注于第一天注射一次。放疗期间每周一次，共4次。放疗后每3个月一次。缓解2年后改为每4个月一次。剂量同前。

③大剂量MTX、放疗及鞘注并用大剂量MTX静注既能预防CNSL，又能预防睾丸白血病，是应用最广泛的方法。中剂量MTX（每次500～1000mg/m2）效果不佳，目前多不采用。在巩固治疗完成后应用大剂量MTX每次3g/m2，静注，共三个疗程，间隔10～14天。1/10量静脉推注，其余9/10量在6小时内均匀静脉滴注。为预防大剂量MTX的毒性反应，应给予水化、碱化。入量3000ml/（m2·d），其中包括5%碳酸氢钠80～100ml/（m2·d）。一般在注射前3小时先输入含碳酸氢钠的液体，碱化尿液，使尿pH>7.0，比重<1.010。用药开始36小时后开始四氢叶酸钙解救，每次15mg/m2，第1次肌注，以后每6小时给药一次，即42、48、54、60、66小时各给药一次，静脉、肌注或口服。于静注MTX2小时后鞘注一次，此后每8周鞘注一次，直至大剂量MTX后6个月进行颅脑放疗。应用大剂量MTX同时用VP方案。

由于颅脑放疗影响儿童的神经系统发育、智力、生长及性腺发育。因此对于标危病人多数人不再主张用此方法作为预防CNSL的手段。睾丸白血病的预防睾丸白血病多发生于高危病人。作为预防措施必须在缓解后应用大剂量MTX，用法如前述。

（4）维持治疗与加强治疗经诱导缓解后，体内约有108～1010的微量残留白血病细胞。如此时停药，则很快复发，故需要继续维持治疗，最大程度杀灭并最终清除MRLC。为防止产生耐药性，需采用几种药物交替轮换使用。但由于维持治疗需要较长时间，强烈的化疗会导致严重骨髓抑制、免疫功能低下和脏器损害（如肝功能损害），因此不应使用蓄积毒性较大的药物。为了加强对MRLC的杀死，需要间歇重复原诱导方案，即“再诱导”或“小加强”，并定期给予冲击性治疗，即“强化”治疗。

目前维持治疗的方案有多种，最简单而有效的方法是6MP十MTX，MTX每周20mg/m2，静脉或口服；MP50～75mg/（m2.d），口服，连用2周，再用原诱导方案或COAP强化一周。每月用药3周，休息一周。

加强治疗的方法差异较大，目前多用Ara-C+VM26，即VM26每次150mg/m2，Ara-C每次300mg/m2，共用2次，间隔2天。加强治疗的间隔时间一般在1年内每3个月1次，以后逐渐延长。由于L-ASP对于清除MDR效果较好，故在维持阶段可定期使用。

维持治疗应持续多长时间，目前尚无统一标准，主要根据化疗方案的设计而定。一般为2年半～3年半。高危病人持续时间可适当延长。有报告3年停药与3年以上停药的复发率几无差异。

复发的治疗1、骨髓复发：骨髓复发的预后与复发的时间有关。持续完全缓解（Continuedcompleteremission，CCR）3年以上者；尤其停药后复发者预后较好，约80%以上的病人可以获得第二次缓解，约40%的病人可以长期存活。若在治疗18个月以内复发，则预后不良。由于对多种药物已经产生耐药（multipledrugresistance，MDR），获得第二次缓解的机会较少。即使获得缓解，大部分病人很快复发。

骨髓复发必须采用更为强烈的再诱导方案，应用二线化疗药物。如美国CCSG协作组对第一次复发的病人应用VDLP方案，其中DNR每周25mg/m2，共用4次；L-ASP10000u/m2，每周3次，共12次，可使82%的病人获得第二次缓解。VM26与Ara-C并用亦可使再次缓解率达到87%。

由于骨髓复发后，再次进行化疗获得长期缓解的机会较少，故有条件的应做骨髓移植。

2、中枢神经系统复发：半数以上的CNSL病人无明显症状，故多被忽视，常在常规鞘注预防CNSL时方被发现。症状多为头痛、呕吐、乏力，亦可出现面瘫、视力减退、脑膜刺激征，严重的可发生偏瘫、失语、抽搐和昏迷。

一般来说，CNSL发生在缓解一年以内者，其长期生存率明显低于晚期复发者。近年来由于庇护预防的改进，CNSL的发生率已明显减低。

CNSL的诊断标准为：

①有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）。

②脑脊液的改变：压力增高，>0.02kPa（200mmH2O），或>60滴/分；白细胞数>0.01×109/L；涂片见到白血病细胞；蛋白>450mg/L，或潘氏试验阳性。

③排除其他原因所致中枢神经系统或脑脊液的相似改变。

CNSL的治疗方法尚不统一，一般的方法包括：

①联合鞘注：即MTX、Ara-C、DXM三联鞘注，剂量同预防。第一周每2天鞘注1次，第二周每周2次，直至CSF正常两次后，改为每1、2、3、6周各1次，此后每6～8周1次，直至停止化疗。或开始每2天鞘注一次，直至CSF正常后改为每4～6周1次。

②放疗：对反复发生CNSL者，经鞘注CSF正常后进行颅脑放疗18～26Gy，3周内完成，第4周开始脊髓放疗10～18Gy。

③脑室内化疗：利用Ommaya贮存器植入颅内，直接将药物注入侧脑室，使药物均匀分布于整个蛛网膜下腔，并可减少反复腰椎穿刺。但有一定危险性，导管位置不易固定，有合并感染的危险等。

③单纯睾丸复发睾丸复发多在缓解2年以后，停药后复发者比较多见。因此不能放松对睾丸的检查。临床多无自觉症状，仅出现硬肿。开始多为一侧肿大，若不进行治疗，对侧也可波及。睾丸白血病的治疗主要为睾丸放疗。一侧睾丸复发时，应进行对侧睾丸活检。若仅为一侧发生浸润，则对患侧进行放疗。由于睾丸活检往往不能反映整个睾丸的情况，因此主张对两侧睾丸同时放疗，总量20～24Gy。若发现临近部位及附近的淋巴结有白血病细胞浸润，则放疗亦应包括这些部位。

凡CNSL或睾丸白血病复发者，无论有无骨髓复发皆应进行全身再次诱导缓解治疗，否则容易导致骨髓复发。

预后

急性淋巴细胞白血病

自然病程较短，若不治疗，一般多在6个月内死亡，平均病程约3个月。自从应用联合化疗以来，预后有了明显改善。缓解率可达95%以上，目前发达国家如德国BFM协作组的五年无病生存率已达到80%，国内的五年无病存活率也达到74%以上。因此ALL已成为一种可治愈的恶性肿瘤。

一般认为高危患儿较标危患儿预后差。此外，化疗后达到完全缓解的时间与预后关系密切。诱导治疗后，周围血幼稚细胞在5天内减少一半，骨髓于2周内明显好转，4周内达到完全缓解者，则预后较好。

骨髓移植骨髓移植（bonemarrowtransplantation，BMT）治疗白血病是通过植入多能干细胞，使白血病患儿因强烈化疗和放疗而受到严重损害的骨髓功能得到恢复，并通过移植引起的移植物抗白血病作用（graftversusleukemia，GVL）消灭化疗和放疗后微量残留白血病细胞（minimalresidualleukemiccell，MRLC）。由于BMT技术和方法不断改进，移植成功率亦随之提高，为白血病的治疗开辟了一条新的途径。由于联合化疗对儿童ALL效果较好，故先不采用BMT治疗。但对于部分高危、复发和难治的病例，BMT往往是最有效的治疗手段。

四、儿童白血病早期七大症状

儿童白血病早期七大症状

1、发热。这是儿童白血病最常见的首发症状。由于正常白细胞，尤其是成熟的粒细胞缺乏，机体的正常防御机能障碍，而引起感染可致发热。

2、出血。约有半数以上的患儿伴有不同程度的出血。主要表现为鼻黏膜、口腔、齿龈及皮肤出血，严重者内脏、颅内出血，也往往是造成患儿的死因。

3、贫血。为最常见的早期症状，并呈进行性加重，患者面色、皮肤黏膜苍白，软弱无力，食欲低下。

4、肝、脾、淋巴结肿大。急性淋巴细胞性白血病，肝、脾、淋巴结肿大较为显著，慢性粒细胞性白血病则脾肿大更为明显。

5、骨头关节疼痛及骨骼病变。常见于小儿急性白血病，可为首发症状。

6、白血病细胞浸润中枢神经系统，可发生脑膜白血病，患儿出现头痛、恶心、呕吐、甚至惊厥、昏迷。

7、血化验检查数据的异常改变，大多数患儿有白细胞增多，几万至几十万，骨髓白细胞呈显著增生，可高达95%以上。

血常规是一个粗筛，作为一个有经验的医生，要仔细看到底是有没有幼稚细胞。

白血病的诊断，根治还是靠骨髓穿刺，当发现原始幼稚细胞大于百分之三十，就可以确诊为白血病。

食品污染：

食品污染是导致孩子患白血病的原因之一，现在很多食品没有经过检测在市场流通，我们也不知道，这些大量的垃圾食品被我们的孩子吃了，而且经常性的吃了，比如膨化、速冻食品，毒素在体内堆积，孩子久而久之患上白血病。

药物或者化学物品：

药物或者化学药品比如氯霉素、和霉素等引起的白血病，这已经被报道很多，而农药等也可诱发白血病，现在农作物为了防止虫害，都会喷洒大量农药，而这些菜流通市场，如果不清洗等对人身体没有好处。

放射性辐射：

放射性辐射也会引起白血病，辐射对人的身体影响非常大，比如在厂子工作的工人，面对具有辐射性工作，都不会一直工作到退休的年纪，而是都会提前退休，因为对身体伤害大。而且如果接受过大量放射治疗的患者，白血病发病机率比没有接受过放射性治疗的患者患病高十倍了，何况是小孩子。