慢性血小板减少性紫癜的病因和发病机制

一、慢性血小板减少性紫癜是什么病

本病是一种常见的出血性疾病，主要表现为皮肤、粘膜及脏器的出血性倾向及血小板的显著减少。按其发病原因可分为原发性和继发性两种，原发性者，其病因尚未完全明了。可能与自身免疫、病毒感染、疫苗接种及血管因素等有关，是由于血清中抗血小板抗体增加，进面影响到血小板的生成，同时加速了血小板的破坏，从而造成血小板的数量明显减少。继发性者，则有明确病因，例如，接触苯、铅、砷、金制剂及X线、放射性核素，或使用某些抗肿瘤、抗癫痫药物、噻嗪类利尿药等。在临床上，原发性血小板减少又可分为急性和慢性两型。急性型常见于儿童或青年，起病急，发病前多不病毒感染史，其中约有10～15%的病人发展变化为慢性型。慢性型较多见，约占80%，以成人和妇女多见，女性约为男性的3～4倍，此型病程长，多在半年以上。发作和缓解交替出现，血小板减少呈周期性波动，约在3～5万间。10%的病例可有脾肿大。（一）症状1、以全身出血部位广泛，皮肤粘膜瘀点或瘀斑为主要症状。常见四肢及躯干，依次为牙龈出血、鼻衄、皮下出血及月经过多，间有血尿或消化道出血。患者如出现头痛、呕吐等症状，要警惕颅内出血。2、如系继发性血小板减少，多有引起本病的其他疾病史。 3、实验室检查：（1）血小板计数：血小板减少可分为三度：轻度>5万/立方毫米，可无症状；中度3～5万/立方毫米，有轻度出血倾向，瘀斑或轻伤后皮下出血。慢性型患者多为中度减少；重度1～3万/立方毫米，常有自发性皮下出血，女性患者可见月经增多。急性患者多为重度。（2）放射核素51铬或111铟测定结果：提示血小板寿命缩短与疾病程度成正比。（3）骨髓象：巨核细胞比例增多，分类以幼稚型为主，产生血小板的巨核细胞减小。急性型中幼巨核细胞比例增多，慢性型除此之外，还可见成熟型巨核细胞增加，但其胞浆颗粒减少。（4）其它：周围血涂片有大型血小板（>25μ），凝血时间正常，出血时间延长，血块退缩不佳。血清凝血酶原消耗不良，血管脆性试验可阳性，血小板表面抗原相关IgG、IgM或C3增高。还可采用补体溶解抑制、放射免疫、免疫荧光和酶联免疫等各种方法进行测定。（二）、预后其预后决定于引起本病发后的病因。对原发性血小板减少性紫癜急性型预后好，多在短期内缓解或痊愈，而慢性型预后较差。..

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二、慢性血小板减少性紫癜的病因和发病机制

慢性ITP起病隐袭，多数患者病因不清少数与感染有关。感染发生时，巨噬细胞上的Fc受体和C3b受体数量增多，亲和力增高，使裹有PAIgG的血小板更易被破坏。同时，细菌可直接损害巨核细胞，使血小板的产生减少。

1．免疫因素 ITP患者中，NK细胞的数目正常但其活性降低，它与ITP患者T细胞免疫功能的异常一起，导致了B细胞分泌抗体，从而引起了血小板的破坏。

慢性ITP患者血清中存在抗血小板抗体。若将慢性ITP患者的血浆输给正常人，可在1~3h内使受血者的血小板减少，如将正常人的血小板输给本病患者，结果在12~24h内遭到破坏（正常人血小板在体内存活期为8~10天）。妊娠期本病患者分娩的婴儿的血小板亦减少。多数ITP患者的血小板表面可检测到抗体，称为血小板相关抗体（PAIg），ITP患者的相关抗体的类型有IgG、IgM、IgA，大多数为PAIgG。在ITP患者，PAIgG值均明显高于正常对照者及非免疫性血小板减少性紫癜患者。PAIgG增高的阳性率可高达80%~90%，甚至100%。PAIgG增高值与血小板数及血小板寿命呈负相关。多数人报道ITP治疗后，原来减少的血小板数有所回升，而升高的PAIgG则降低或甚至降至正常，也有并不下降的。PAIgG增高的原因尚不清楚，可能为非特异性的现象。绝大多数ITP血小板表面相关免疫球蛋白为IgG，其中单为PAIgG约占70%以上，另有PAIgG与IgA或IgM同时存在。ITP患者的PAIgG亚型中以PAIgG1为多见，约94%；有些病例为PAIgG1与 PAIgG3同时存在（49%），或PAIgG1或 PAIgG4同时存在（31%），有少数病例与PAIgG2同时存在（2%），而PAIgG3或PAIgG4单独存在者甚少见。30%~70%的ITP患者有血小板相关补体PAC3的增高。一般情况下，PAC3的增高与PAIgM的增高相关。还有循环免疫复合物（CIC）与细胞免疫因素及血小板减少也有一定关系。

ITP患者的相关抗原有两类：①血小板膜分子（自身抗原）以血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb和Ⅲa为多见，GPⅠb较少见；②与血小板膜紧密粘附的循环分子（外来抗原）。

血小板破坏的机制是由于血小板抗体与其相关抗原结合后引起的。当血小板抗体以其Fab片段与血小板相关抗原结合后，抗体分子的Fc片段暴露，并与巨噬细胞的Fc受体结合，导致血小板被吞噬破坏。通过激活补体系统如C3裂解产物C3b附着血小板表面，与巨噬细胞C3b受体结合也导致血小板吞噬。另外，血小板破坏还与巨噬细胞的活性水平有关，所以病毒感染时血小板更易破坏。

2．遗传因素ITP曾在单精合子的双胞胎和几个家族中发现，同时还发现在同一家族中有自身抗体产生的倾向。ITP的组织相容性抗原的研究表明，ITP尤其好发于伴有HLA-DRw2抗原和HLA-DRB1*0410者，并且与治疗反应密切相关，HLA-DR4型患者对肾上腺皮质激素疗效较好，而HLA-DRB1*0410型患者对肾上腺皮质激素疗效不佳，HLA-DRB1*1501型患者对脾切除效果不佳。但是目前的研究还没有确凿的证据表明ITP的发病与特异性主要的组织相容性抗原的多态性有关。

3．肝和脾的作用血小板来源于骨髓巨核细胞，离开骨髓腔后1/3被滞留于脾。脾也是产生血小板抗体的器官，体外培养证实慢性ITP患者脾能产生血小板特异性IgG。患者脾脏组织中的IgG量比正常对照者多5～55倍，约有0.5%～3.5%的ITP脾脏的IgG可与自身血小板或同种血小板相结合。患者脾脏每日平均所产生的抗体良比每日血小板最大结合的需要量高许多倍。目前研究结果认为，抗血小板抗体的合成首先在脾脏，骨髓和其他淋巴组织也有产生；皮质激素能抑制骨髓产生IgG，但不能抑制脾细胞产生IgG。被抗体结合的血小板也主要是在脾破坏，其次是肝，肝破坏受体作用较重的血小板，破坏也较急剧，正常血小板平均寿命为7～11天，患者发病期间血小板寿命明显缩短（约仅1～3天），急性型更短。血小板更新率加速4～9倍。

4．其他因素 1）雌激素的作用：慢性型多见于女性，青春期及绝经期前易发病，妊娠期有时复发，可能是由于雌激素抑制血小板生成及刺激单核-巨噬细胞对抗体结合血小板的清除能力所致；对小鼠的研究发现雌激素可明显刺激单核巨噬细胞系统的吞噬能力。2）毛细血管脆性增高可加重出血。

综上所述，本病的发生主要是由于患者血清中存在着免疫性抗体，使血小板存活期缩短，血小板破坏增加，血小板减少。在部分患者，巨核细胞也可能受到抗体的影响而发生量和质的改变。大量研究结果已证实，抗体与血小板结合后与抗原提呈细胞（树突状细胞）的Fc受体结合，后者在共剌激分子CD40与CD154的协同作用下活化，释放多种细胞因子促进CD4+T细胞增殖，同时B细胞的Ig受体识别血小板抗原并合成大量的抗血小板抗体。

三、什么是血小板减少性紫癜

有可能复发，严重时，并发脑出血，可致死。

参考资料:

原发性血小板减少性紫癜是一种免疫性综合病征，是常见的出血性疾病。特点是血循环中存在抗血小板抗体，使血小板破坏过多，引起紫癜;而骨髓中巨核细胞正常或增多，幼稚化。临床上可分为急性及慢性两种，二者发病机理及表现有显著不同。

病因

病因不清，急性型多发生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后，提示血小板减少与对原发感染的免疫反应间有关。慢性型患者中约半数可测出血清中有抗血小板抗体。

症状

一、急性型

多为10岁以下儿童，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘居多;也可在疫苗接种后。感染与紫癜间的潜伏期多在1-3周内。

主要为皮肤、粘膜出血，往往较严重，皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。粘膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。脊髓或颅内出血常见，可引起下肢麻痹或颅内高压表现，可危及生命。

二、慢性型

多为20-50岁，女性为男性的3-4倍。起病隐袭。患者可有持续性出血或反复发作，有的表现为局部的出血倾向，如反复鼻衄或月经过多。瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与粘膜，但以四肢远端较多。可有消化道及泌尿道出血。外伤后也可出现深部血肿。

检查

一、血象。

急性型血小板明显减少，多在20×109/L以下。出血严重时可伴贫血，白细胞可增高。偶有嗜酸性粒细胞增多。慢性者，血小板多在30-80×109/L，常见巨大畸型的血小板。

二、骨髓象。

急性型，巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型，细胞边缘光滑，无突起、胞浆少、颗粒大。慢性型，巨核细胞一般明显增多，颗粒型巨核细胞增多，但胞浆中颗粒较少，嗜碱性较强。

三、免疫学检查。

四、其他。

出血时间延长，束臂试验阳性，血块收缩不佳，血小板粘附、聚集功能减弱，51Cr或111In标记血小板测定，其寿命缩短。

治疗

一、一般治疗:急性型及重症者应住院治疗。

二、肾上腺皮质激素。

急、慢性型出血较重者，应首选肾上腺皮质激素。

三、脾切除:脾切除是有效疗法之一。

四、免疫抑制剂。

五、免疫球蛋白。

六、达那唑。

七、输注血小板。

八、血浆置换。

九、促血小板生成药。

十、中医中药。

参考文献:转自搜狐健康

四、慢性血小板减少性紫癜的介绍

慢性特发性血小板减少性紫癜多发病于20~50岁之间，女性发病率较男性高2~3倍，绝大多数慢性ITP患者缺乏前驱症状或病因。本病起病隐袭、症状多变，有些病例除发现血小板减少外，可无明显临床症状和体征，多数病例的临床表现为皮肤瘀点和瘀班。