为什么“男性假两性畸形”被称为“纯雌性”

一、男假两性畸形的临床表现

1.完全型睾丸女性化

患者的外生殖器完全和正常女性相同，阴蒂不肥大，但阴道比较浅，呈盲端。无子宫颈，腹腔内没有子宫及输卵管。原发性闭经。两侧睾丸的位置可在腹腔内、腹股沟部及大阴唇中，以腹股沟部最常见。两侧乳房发育肥大，但腺组织较少，乳头发育欠佳，体型也呈女性样。该病的另一个特点是患者没有腋毛及阴毛。

2.不完全型睾丸女性化

患者生殖道、性腺、血浆性激素和促性腺激素、染色体组型、遗传方式等均与完全性睾丸女性化症相同，但外阴部有不同程度的男性化，伴阴毛及腋毛生长。这是因为靶组织雄激素受体的量或质低于正常水平而非完全缺乏，故有不同程度的男性化表现。

（1）Lubs综合征患者部分中肾管发育，有性毛，呈男性体型，后联合融合，外生殖器倾向于女性。

（2）Gilbert-Dreyfus综合征患者呈男性体型，阴茎较小，伴有尿道下裂，部分中肾管发育，乳房肥大，男性化程度为中间型。

（3）Reifenstein综合征男性外阴，阴茎短小，有不同程度的尿道下裂，阴囊分叉，发育期乳房肥大，有性毛，不育。

（4）Rosewater综合征男性外阴部及生殖管，发育期乳房肥大，脂肪分布呈女性，有性毛，不育。

（5）假阴道会阴阴囊型尿道下裂这类患者由于5-α还原酶缺陷，睾酮不能转化为5-α双氢睾酮，其结果是阴茎像阴蒂，尿道开口在会阴部，有一浅的阴道。中肾管像正常男性一样分化，即有精囊、输精管、附睾、射精管开口在生殖窦，睾丸在腹股沟或分叉的阴囊内。成年患者精液内可有成熟的精子及各类精细胞。在发育期患者出现男性第二性征：肌肉发达，声音低沉。乳房不发育，阴茎增大，能勃起和射精。激素测定示血睾酮值和正常男性相同，而5-α双氢睾酮值降低，患者包皮、阴茎海绵体等组织中几乎不能测到5-α双氢睾酮，表明在这些组织中缺乏5-α还原酶，致使尿生殖窦及外阴部不能充分地向男性方向发育，根据患者家谱的分析，该患者的遗传方式可能是常染色体隐性遗传。

二、为什么“男性假两性畸形”被称为“纯雌性”

一、性别决定的复杂性：

概述：

（1）XY型

（2）外形能明确区分。

(一)性别决定的分化发育过程：

1、性别决定：在受精时的一瞬间即决定了，XX-女,XY-男，,X染色体是中性的，Y染色体的有无是关键：有—男性，没有—女性。

2、性别分化：

（1）6-7周之前的期胚胎是中性的，具有两性结构—原始性腺（生殖脊）是由两部分组成：

a、外胚层组织（皮质）和内部质块（髓质）

b、两对与性器官发育有关的原始导管：一对是女性中才可能发育的苗勒氏管；另一对是男性中才可能发育的午非氏管。

（2）初级性别分化：即形成第一性征的重要时期。胚胎发育在6-7周之后，才正式通过初级性别分化。

a、正常XX胚胎中，皮质部分开始发育逐

渐形成胚胎性卵巢，苗勒氏管逐渐发育成输卵管、子宫等女性生殖器官；与此同时髓质部分和午非氏管逐渐退化。

b、正常XY胚胎中，髓质部分逐渐分化发

育成胚胎性睾丸，午非氏管逐渐发育成男性生殖器官；与此同时皮质部分和苗勒氏管逐渐退化。图8-1。

（3）次级性别分化：青春期则是性别分化发育的次级性别分化阶段，就是形成第二性征的重要时期。由一系列激素所调控。无论男性女性体内均能分泌雄性和雌性激素，看哪一种占优势。男性—雄性激素优势；女性—雌性激素优势。如果相反，那么就发生男性像女性，女性像男性。

（二）性别异常：

1、概念：性别异常是指性腺发育不全和两性畸

形。它包括染色体畸变所引起的性染色体病。

a、如；Turner综合征45，X女性；Klinefelter综合征47,XXY男性。

b、通常把这两种性腺发育不全的性染色体病称为性别异常，其次，还有各种类型的两性畸形。

2、两性畸形的共同症状：

（1）概念：是患者体内性腺体结构和外部第二性征在不同程度上均具有两性特征，又被叫做间性者，都没有生育能力。

（2）两性畸形又可分为真假两性畸形的类别：

①假两性畸:遗传性别是正常的XX、XY，但是第一和第二性征与遗传性别正好相反：

a、男性假两性畸形：核型为46，XY；X染色质检查为阴性，Y染色质检查为阳性，女性表型。

XY性腺退化症：46，XY；社会性别女性，胚胎早期具有胚胎性卵巢，但是卵母细胞等过早退化，一直表现类似卵巢退化症症状，属于X连锁性遗传.

睾丸女性化综合症：46，XY；社会性别女性，属于X连锁性遗传;表型的第二性征是典型女性，无女性生殖系统，没有子宫、没有卵巢及输卵管；但是有睾丸、能分泌雄性激素，没有受体，与男性结婚后才被发现。

b、女性假两性畸形：核型为46,XX；X染色质检查为阳性，Y染色质检查是阴性，表型接近男性。

肾上腺皮质过度发育综合症：46，XX；社会性别男性；由类固醇代谢的某种酶缺陷引起的。常染色体隐性遗传，具有输卵管和子宫，但是外生殖器和外部第二性征男性化。

罕见的45，X男性

②真两性畸形:是不同遗传性别细胞系的嵌合体，所以第一和第二性征呈现混合状态。

a、雌雄嵌合的开米拉（chimaera）：46，XX/46，XY；46，XX/47，XXY；46，XX/45，X。X、Y染色质检查都是阳性，其第一和第二性征都是两性的混合型，不同个体的表型视哪一种细胞系占优势，而倾向于男性或女性；内部生殖腺一边是睾丸，一边是卵巢，或并存；原因是两个合子同时受精一合并于一体的结果。

b、XX真两性畸形：46，XX；X染色质检查是阳性，Y染色质检查是阴性，体内又有睾丸，又有卵巢；男女表型混合状态，罕见。治疗：手术摘除一种腺体，注射相反激素。

（三）性比值

概述:出生婴儿性别比，反映的是婴儿出生时男婴与女婴数量上的比例关系，通常表示为平均每一百个活产女婴所对应的活产男婴的数量。按照国际上长期的观察，正常的出生婴儿性别比比较稳定，一般在103—107之间。

男女总体比例1：1，但是不同年龄区段范围内，常常有不同差异：

概念：通常表示为平均每一百个活产女婴所对应的活产男婴的数量。

1、受精时的性比值（第一性比值）：无法直接测量，根据不同性别胚胎的死亡率结合第二性比值来反方向推算，一般是100:120。Y精子比X精子的受精概率要大一些，原因3点P103，为什么第二性比值比第一性比值要低？原因是男性胎儿的死亡率要显著大于女性胎儿。

2、出生时的性比值（第二性比值）：新生儿的男婴多于女婴，100:103→100:105

3、出生后的性比值（第三性比值）：通常指成年人的性比值。从出生后算起，每一个年龄组中，男性死亡率都大于女性，成年的男女第三性比值达到100：100。性比值针对大群体而言，对家庭来说可能有偏离，例子P103。

（四）莱昂假说:

1、剂量补偿效应：

（1）现象：正常女性的每个体细胞中有两个

X染色体，而男性的只有一条,但是女性的X染色体基因表达产物数量并未比男性多一倍。

（2）概念：有关这种在男女之间X连锁基因表达水平相等的现象，人类遗传学上称为剂量补偿效应。

2、X染色质（巴氏小体）：1961年英国女遗传学家 Mary Lyon提出：女性细胞中2个X染色体中，一条失活，失活的一条在分裂间期的细胞核中呈现固缩状态即巴氏小体。

巴氏小体的数目＝X染色体的数目－1．图8－2，

3、莱昂假说的要点：

（1）失活时期：发生于胚胎早期（受精后的16天左右）

（2）X1 X2染色体的失活是随机发生的

（3）但是某条X1染色体一旦失活，细胞系中的所有细胞维持同一条X1染色体的失活

4、莱昂假说的修正：即新莱昂假说。

（1）提出：1967年，美国的遗传学家Ohno提出45，X≠46，XX；47XXY≠46，XY，这两个不等式是否成立的疑问。

（2）按照莱昂假说应该是两者完全相同，但45，X与47XXY实际是两种综合症。

（3）修正：失活的X染色体上并非全部基因都呈莱昂化失活：

①呈莱昂化的基因如G6PD（葡萄糖-6磷酸脱氢酶）、AHF（抗融血Ⅷ因子）；这些基因表现了完全的失活，即XGXG≈XGY

②非莱昂化基因：如Xg血型基因、MIC2抗原基因等，这些基因无论在有活性还是在无活性的X染色体上都能够表达。

③不完全的剂量补偿效应：但是XSY< 1.3·XSXS< 2·XSY（XSXS的产物只是XSY产物的1.3倍，而没有达到2倍），这说明失活的X染色体上有部分基因是非莱昂化而不失活的，但是这种非莱昂化是不完全的，称为不完全的剂量补偿效应。

d、解释45，X≠46，XX：后者的莱昂化的染色体上仍然存在非莱昂化基因，而45，X个体中正是缺少了这些非莱昂化基因，所以发生了卵巢退化症。

二、性别决定机制：

（一）、H-Y抗原决定假说：

1、 H-Y抗原决定的发现：

（1）实验： 1955年Eichvald用高度自交的纯系小鼠皮肤进行移植实验，个体的基因型基本相同，细胞表面抗原物质应该是相同的，不应该出现排斥反应，但是出现了，如图8-3，

a、结果：只有雄性鼠的皮肤移植到雌鼠上出现了排斥反应。

b、H-Y抗原：说明雄鼠细胞表面存在一种雌鼠没有的抗原，是Y染色体上某种基因所决定，称这种抗原是组织相容性Y抗原，简称为H-Y抗原。

2、 H-Y抗原的特性：是一种糖蛋白

（1）具有高度的进化保守性，如小鼠的H-Y抗血清能够与人、各种哺乳动物等个体发生免疫交叉反应，说明H-Y抗原普遍存在于动物之中；在长期的进化过程中具有高度的遗传保守性；H-Y抗原基因早就存在。

（2）总是与性别分化保持一致，在各种动物之中，雄性异配XY个体都存在H-Y抗原；XX、ZZ个体都不存在H-Y抗原。

（3）其表达不受激素影响，说明H-Y抗原的作用是在胚胎原始性腺之前。

（4）其基因被定位于Y染色体上的 Ypll-qter区段。根据H-Y抗原假说对两性畸形进行推测性解释。（省略）

（二）、TDF决定假说：

1、TDF：睾丸决定因子。

a、性别决定分化的关键是胚胎性睾丸能否形成，这取决于一个关键基因--TDF基因，TDF基因不是H-Y抗原基因。

b、定位于Y染色体短臂的近末端区域Ypll.3

2、SRY基因：是TDF的最佳侯选基因，SRY基因有4个特点；

（1）在进化上高度保守，

（2）只有雄性具有，

（3）是一个调控基因，只在初级性别决定的生殖嵴上表达，

（4）通过转SRY基因小鼠实验，出现了性反转小鼠。说明SRY基因是决定性别的关键基因。

（三）、剂量效应假说：

1、剂量效应假说：

（1）认为在每条正常X和Y染色体上，均具有一个与性腺分化有关的基因座，称为GDL。

（2）当一个染色体组中存在两个具有遗传活性的GDL拷贝，即两个GDL都能转录，转录出两份蛋白质产物就能促使未分化的原始性腺发育成为睾丸；

（3）如果仅存在一个GDL有活性的时，其产物就不足以促使睾丸分化，而代之发育成卵巢。

（4）核心观点：是GDL产物对性别决定分化的诱导和控制作用不是定性式的而是定量式的，并且在性别分化之中，GDL的作用还要与其他基因座的基因作用相配合。

2、根据剂量效应假说的解释：

（1）对正常男性46，XY解释，图8-4，a

（2）对正常女性46，XX的解释8-4，b

（3）对男性假两性畸形例中的 XY性腺退

化症的解释，8-4，c

三、26岁女子婚前发现自己是男性,假两性畸形是什么原因导致的

假两性畸形分为男女两种类型，所以致病原因也不同，女性假两性畸形是指体内的生殖器官是卵巢，不过外形长得却和男性生殖器相似，其产生原因很可能与先天性肾上腺皮质增生或孕期母亲发生男性化肿瘤以及孕期母亲使用过大量雄性激素药物有关。男性假两性畸形致病原因，可能与性腺发育不全或者先天性无睾丸症有关。

这件事的具体情况。

事情发生在河南郑州，据新闻报道，有一名26岁的女孩嘟嘟，与自己男友恋爱了三年时间，本来近期准备结婚，然而嘟嘟突然间感到右腹部位隐隐作痛。来到当地医院检查，发现嘟嘟属于男性假两性畸形，其染色体为46对XY，从经济角度来看，嘟嘟属于男性，不过他却有女性的所有特征，比如长了乳房，阴道，不过没有月经和生殖能力。医生与嘟嘟家人商量之后，决定为嘟嘟切出去双侧性腺，让嘟嘟彻底成为一个女人。手术做完之后，其男友并没有嫌弃嘟嘟，两人仍然不离不弃，感情一往如初。

像嘟嘟这种情况，此前也报道过类似案例，当时是一名31岁的黄女士出现了类似情况。据了解，黄女士在小时候就有男性心理特征，到了17岁人家没有来月经，其母亲将黄女士带去医院检查发现黄女士根本就没有子宫与卵巢，而且黄女士基因里面有xy染色体。这种疾病虽然不会给患者带来生命危险，不过容易给家属以及本人带来心理社会压力。虽然当时黄女士做完了切除阴部肿物手术，不过术后心里面仍然不舒服，经过长时间心理辅导，黄女士才慢慢接受个人性别问题。如今黄女士除了不能够生育之外，其他功能都和正常人一样。

四、假性性别畸形是怎么回事原因是什么

病因性别畸形可由染色体或其所含遗传物质异常、性腺自身缺陷或激素靶器官缺陷以及由胎儿肾上腺产生或由母体所传递异常激素等因素引起。真两性畸形指同一患者体内同时有卵巢和睾丸两种性腺组织，外生殖器显示性别模棱两可。其染色体核型半数以上为46，XX，少数为46，XY或46，XX／46，XY嵌合体。女性假两性畸形指患儿染色体核型为46，XX，卵巢及内生殖器均正常，而外生殖器有畸形，即表现为程度不同的男性化。可分为以下几型：(1)先天性肾上腺皮质增生(CAH)是一种常染色体隐性遗传病，皮质激素合成中酶缺陷使皮质激素，尤其是糖皮质激素合成不足，使促肾上腺皮质激素分泌增多，而促使肾上腺增生，造成雄性激素分泌过多，引起性器官发育异常。(2)母体雄性激素增多引起女性假两性畸形：①母亲在妊娠早期接受雄性激素注射(如甲睾酮)或合成的黄体酮剂治疗，激素经过胎盘使女胎男性化，以后出生女性假两性畸形患儿；②母亲生长分泌雄激素的卵巢肿瘤或肾上腺皮质肿瘤，使女胎男性化，但此类型异常罕见。男性假两性畸形指患儿染色体核型为46，XY，或有睾丸，而其内或外生殖器发育不正常，即表现为程度不同的女性化。此类畸形多为X连锁隐陛遗传病或是男性常染色体显性遗传病。主要有以下三种情况：(1)胎睾合成MIF障碍：外生殖器完全为男性，性腺是睾丸，但约50％为隐睾，其染色体核型为46，XY，性染色质为阴性，内生殖器有发育幼稚的子宫和输卵管，且常处于腹股沟疝囊中，第二性征为男性。形成这种畸形的原因是胎睾能分泌睾酮，所以有全套男性生殖器，但不能产生MIF，所以副肾管衍变为子宫和输卵管。(2)外生殖器模棱两可：临床表现型可为几乎正常男性到几乎正常女性的各种程度的外生殖器混杂形态。其内生殖器往往为男性，一般无女性内生殖器存在。青春期有或无乳房增大，无月经。原因是由于胎睾雄性激素生物合成缺陷(睾酮或5-a双氢睾酮)、不完全的靶细胞雄激素受体黏附蛋白不足或其他因素造成，以致外生殖器不能完全男性化。(3)外生殖器完全为女性(睾丸女性化综合征)：患者有睾丸，常在腹股沟内或大阴唇内，有时在腹腔内。染色体核型为46，XY，性染色质阴性。外生殖器虽为女性，但阴道短浅盲闭，无子宫颈，剖腹探查无子宫和输卵管，表现型为女性，乳房发育，原发性闭经，在此种畸形中，虽然胎睾分泌正常雄性激素，但由于靶细胞雄激素受体黏附蛋白缺乏，使器官组织对雄激素不敏感，也就是终末器官细胞对睾酮完全不起作用，所以男性器官不能发育。性腺发育异常(1)先天性睾丸发育不全症又称Klinefelter综合征，是一种性染色体异常疾病，染色体核型为47，XXY或46，XY／47，XxY嵌合体。是由于精子或卵子在减数分裂过程中发生染色体不分离所致。临床上多为男性化障碍，并智力低下，且随X染色体越多，男性化障碍越明显，智能低下发生率越高越严重。(2)性逆转综合征是一种性染色体异常疾病，较罕见。此类患儿XX性染色体上有H—Y抗原存在，表现为男性。临床表现身高低于正常男性，睾丸小而硬，阴茎阴囊均小，无女性腺体，但可有乳房发育。(3)先天性卵巢发育不全也称性腺发育不全症，又称Turner综合征。由于卵子或精子减数分裂或受精卵有丝分裂时出现异常，染色体不分离，而出现XO染色体；性染色体呈嵌合体，一半有结构的异常，一半没有结构的异常。临床表现为外生殖器女性外观，幼稚型，原发闭经，乳房多不发育，常并发多种躯体畸形。(4)混合性腺发育不全：此类患儿一侧为睾丸，而另一侧为索条状性腺。是新生儿性别异常的常见原因，无家族倾向，多数患儿染色体核型是嵌合体，45，XO／46，XY。一侧睾丸可发育不全或正常，多下降不全，疝内容物可有子宫及输卵管；另一侧索条状性腺，位于阔韧带或盆腔内，不能与卵巢基质区分，虽有输卵管结构，但无卵母细胞，亦不能生育。婴儿时多因男性化不全，表现为女性；青春期发育后，睾酮水平可在正常范围，多向男性发育，但无生育报道。(5)纯性腺发育不全：此类患儿双侧均为索条状性腺，并内外生殖器幼稚。染色体核型为46，XY或46，XX。临床上此类患儿多表现为女孩，多无体表畸形。