隐球菌阳性严重吗(隐球菌病)

一、隐球菌病的病因

通常认为，新生隐球菌是本病惟一病原菌。该菌广泛分布于自然界中，从人的皮肤、土壤、灰尘、鸽粪中都能找到。在大城市中，掉落在窗台的鸽粪常成为传染源。隐球菌属包括17个种和18个变种，其中仅新生隐球菌及其变种具有致病性。新生隐球菌是圆形的酵母型菌，周围有宽阔的荚膜，称厚荚膜。菌体内有一个或多个反光颗粒，为核结构。部分菌体可见出芽，但不形成假菌丝。非致病性隐球菌无荚膜。新生隐球菌在沙保培养基和血琼脂培养基上，于25℃和37℃均能生长，非致病性隐球菌则在37℃不能生长。培养数日形成酵母型菌落，表面黏稠，初为乳白色，后转变成橘黄色。此菌能分解尿素可与假丝酵母菌区别。人与动物均可感染。近年发现，其他隐球菌亦可致病，如罗伦特隐球菌、加特隐球菌等。[1-2]

二、隐球菌病的介绍

隐球菌属包括17个种和18个变种，其中仅新生隐球菌及其变种具有致病性。新生隐球菌几乎全部经肺入侵而感染人体，90%病损仅局限于肺部，10%可经血行传播扩散至其他器官。中枢神经系统及皮肤是最常见的继发感染的部位，该菌易侵犯中枢神经系统可能与脑脊液中存在的天门冬素及肌酐有助于菌生长有关。本病传播途径尚未阐明，当机体免疫力下降时，病原菌可直接侵入并引起血行传播，故长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素的患者、艾滋病、白血病等患者易患本病。

三、隐球菌病的临床表现

1.多发群体当机体免疫力下降时，病原菌可直接侵入并引起血行传播，故长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素等患者、白血病、艾滋病易患本病。2.症状本病依照临床表现可分为肺隐球菌病、中枢神经系统隐球菌病、皮肤黏膜隐球菌病、骨隐球菌病及内脏隐球菌病五型。（1）肺隐球菌病环境中存在的新生隐球菌直径小于10μm，经呼吸道吸入人体后，一旦其沉积在呼吸道中，在较高的二氧化碳浓度的影响下，形成明显的多糖荚膜保护层以拮抗宿主的防御机制。多数健康人感染可以自愈或病变局限于肺部。在免疫功能受损的患者，隐球菌能够进展活动，可引起严重肺部感染甚至经血行播散全身。症状有咳嗽、胸痛、乏力、低热、体重减轻等，常有少量黏液痰或血痰，痰内可找到病原菌。X线表现：病变以双侧中下肺部为多见，亦可为单侧或局限于某一肺叶，可呈孤立的大球形灶或数个结节状病灶，周围无明显反应，类似肿瘤；或为弥漫性粟粒状阴影；或呈片状浸润阴影。部分患者有空洞形成。（2）中枢神经系统隐球菌病患者常诉前额、双颞或眼球后疼痛，间歇发作，疼痛逐渐加重，多伴有发热及颈强直、抬颈抬腿试验阳性等脑膜刺激征。若发生脑实质局限性肉芽肿，出现单纯占位性病变，可出现恶心、呕吐、智力减退、昏迷、偏瘫、视物模糊、眩晕、眼球麻痹、眼球震颤、复视等症状。精神障碍可很显著。亦可出现癫痫样发作。本病常发生于艾滋病患者，是其死亡常见原因之一。（3）皮肤黏膜隐球菌病隐球菌的皮肤感染最多见于头颈部，常因原发灶的播散引起。皮疹表现为丘疹、痤疮样脓疱或脓肿，易溃烂。部分HIV感染者将发生传染性软疣样皮损。皮肤的原发损害较罕见，表现为孤立的瘭疽，须依据明确的植入史及可疑植入物中培养出隐球菌才能确诊。部分患者可同时因累及黏膜而呈结节性、肉芽肿性或溃疡性损害。（4）骨隐球菌病好发于颅骨及脊柱，但常不累及关节。骨损害常呈慢性多发的散在破坏性病变，无骨膜增生，可有肿胀及疼痛。X线无特殊表现。（5）内脏隐球菌病播散性隐球菌病可首先表现在许多脏器或系统上，据报道，骨髓炎、前列腺炎、肾盂肾炎、腹膜炎等都可以作为隐球菌病的首发表现。胃肠道及泌尿生殖系统的感染与结核病相似。个别情况可侵犯心脏引起心内膜炎

四、隐球菌病简介

目录 1拼音 2英文参考 3疾病代码 4疾病分类 5疾病概述 6疾病描述 7症状体征 8疾病病因 9病理生理 10诊断检查 11鉴别诊断 12治疗方案 13并发症 14预后及预防 15流行病学附： 1隐球菌病相关药物 1拼音

yǐn qiú jūn bìng

2英文参考

cryptococcosis

3疾病代码

ICD:B45.9

4疾病分类

普通外科

5疾病概述

由新型隐球菌引起的急性、亚急性或慢性的真菌感染。青壮年多见，男多于女。最常见的是隐球菌脑膜炎，病情严重，病死率高。新型隐球菌在鸽粪中大量存在，菌可在鸽粪中存活2～3年，常混于尘埃中，吸入可引起疾病。患者如有慢性疾病，免疫力差，极易感染，如艾滋病等。隐球菌病常见中枢神经系统疾患，主要是隐球菌脑膜炎，头痛由间歇转为持续，进行性加重，以前头及颈部为重，有颈项强直，克尔尼希氏征和布鲁金斯基氏征阳性；脑脊液压力增高，可达700毫米水柱，患者呈半昏迷状态，偶有癫痫发作，不治常死亡。肺隐球菌病常无症状，偶然发现，可一过性自愈。皮肤隐球菌病，初为痤疮样，以后坏死，形成小圆溃疡，逐渐增大，内有棕红色脓液，炎症不著。另外，有骨隐球菌病，也可以血行播散至内脏各个组织，但少见。脑脊液、脓液、痰、组织使用墨汁涂片镜检，找到带荚膜的隐球菌即可确诊，鉴定菌种需作培养。对神经症状作对症处理，抗真菌药用二性霉素B静脉滴注，合并口服氟胞嘧啶。应用氟康唑口服或静脉给药，疗效好，副作用少。

6疾病描述

隐球菌病是由隐球菌属中的新生隐球菌引起的一种亚急性或慢性深部真菌病。可侵犯人体的皮肤、肺部、骨骼等全身各脏器，但以侵犯中枢神经系统最常见，约占隐球菌感染的80%。预后严重，病死亡率高。近年来由于艾滋病的出现和蔓延，隐球菌感染的发生呈明显上升的趋势。

7症状体征

隐球菌侵入人体的部位不同，临床表现亦不相同。

1.皮肤黏膜隐球菌病10%～15%的隐球菌病患者出现皮肤损害。原发型较为少见，继发型多由系统性感染经上行播散而来。

（1）皮肤损害：表现为丘疹、水泡、脓疱、传染性软疣样丘疹、痤疮样脓疱；皮下组织肿块、浸润性结节、脓肿、蜂窝组织炎、水痘样皮疹、疖肿样损害、紫斑、疣状增殖、溃疡等,无特征性，表面可覆以粘性渗出性薄膜。

（2）黏膜损害：常发生在软腭、硬腭、舌扁桃体、牙龈、鼻中隔或咽部、上颌窦等处。由血行播散而来，或自皮肤扩展引起。表现为结节、肉芽肿或慢性溃疡等。

2.中枢神经系统隐球菌病隐球菌侵犯中枢神经系统最常见，临床上可分4型。

（1）脑膜炎型：最常见。可呈急性、亚急性或慢性过程。表现为脑膜炎的症状、体征，起病多较缓。开始可为上呼吸道感染症状，轻度头痛、低热，体温波动在37.5℃～38℃。以后头痛逐渐加重。少数也可开始即现剧烈头痛、高热，伴恶心、呕吐。脑膜***征一般较明显，锥体束征多较轻且出现较晚。

（2）脑膜腔炎型：除脑膜受累外，尚有脑实质受累，故称为隐球菌性脑膜脑炎。隐球菌可侵犯大脑、小脑、桥脑或延脑，因脑实质受累部位的不同而有相应的脑灶性损害征象性癫痫发作等。

（3）肉芽肿型：较少见，是新生隐球菌侵犯脑实质后形成的一种炎症性肉芽肿病变。好发于大脑、小脑和脑干的脊髓部位。位于脑实质内的肉芽肿，可表现为脑部占位性病变的症状体征。

（4）囊肿型：由隐球菌***脑膜形成囊肿所致。蛛网膜可明显增厚，蛛网膜腔内可形成单个或多个囊肿，囊肿内为无色透明的液体，表现为颅内占位性病变。

3.肺隐球菌病肺部是隐球菌侵入的门户原发性肺部感染一般症状较轻、约有1/3病例无症状，又有自愈倾向。初发常有上呼吸道感染的症状，继而表现为支气管肺炎、可有咳嗽、咳痰、胸部隐痛，痰中可有多量菌体。

4.其他部位的隐球菌病包括骨和关节以及前列腺、肝、脾、淋巴结等组织器官均可累及。但都较为少见，或常伴发于中枢神经系统隐球菌病及肺隐球菌病。

8疾病病因

隐球菌病的病原菌为隐球菌属中的新生隐球菌，它包括新生变种和格特变种。按血清学分类可分为A型、B型、C型、D型及AD型等5型．此外尚有少量未确定型。宿主细胞免疫功能不全是本病重要的发病因素，如长期应用糖皮质激素、网状淋巴系统的恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、糖尿病、结核病及接受器官移植的病人等。但在我国半数以上的病人并末发现患有基础疾病。

9病理生理

病原菌往往先侵犯肺部，由血行播散到皮肤、黏膜、中枢神经系统及骨骼、肝、脾、淋巴结等组织器官，引起组织和器官的炎症性和增生性反应：浸润性结节、脓疱、蜂窝组织炎、侵蚀性溃疡及肉芽肿等。

10诊断检查

诊断：根据临床表现，真菌学检查—般可确诊。对于中枢神经系统性隐球菌病，采用胶乳凝集试验等方法检查隐球菌多糖抗原对早期诊断有较大参考意义。

实验室检查：

1.真菌检查

（1）涂片检查：取脑脊液、痰、血、尿、胸水或皮损处分泌物，作墨汁涂片镜检，新生隐球菌在镜下为圆形或椭圆的双层壁孢子，直径4～6μm，外有一层宽阔荚膜，边缘清楚完整，单个出芽；新生隐球菌格特变种则为3～7个芽生菌体。发现隐球菌的诊断则可建立。

（2）隐球菌培养：将标本接种在沙氏（Sabouraud）培养基内培养，2～4天有隐球菌生长可明确诊断。

2.活组织检查取局灶病变组织作PAS染色，发现隐球菌可确诊。

3.抗原抗体检查用胶乳凝集试验或酶标法测定脑脊液等标本中隐球菌荚膜多糖抗原，阳性结果有辅助诊断意义。

4.脑脊液常规检查隐球菌性脑膜炎者，其压力明显升高，糖定量显著下降，蛋白含量增加。

其他辅助检查：X线摄片：疑为肺隐球菌病应做X检查（图3）。

11鉴别诊断

1.中枢神经系统隐球菌病应与结核性脑膜炎和治疗不全的化脓性脑膜炎作重点鉴别。其他如脑脓肿、颅内肿瘤等亦应与之鉴别。

2.肺隐球菌病应与肺肿瘤或结核鉴别。

12治疗方案

1.抗真菌药物治疗根据病变部位和患者的免疫状态的不同，隐球菌病的抗病原治疗有差异。无明显免疫缺陷的肺隐球菌病患者通常无需抗真菌治疗而很快自愈。其他部位的隐球菌病，尤其是中枢神经系统隐球菌病和有免疫缺陷的肺隐球病患者，如艾滋病等，或同时有肺外隐球菌病，以及肺隐球菌病进行性加重时，均应进行抗真菌治疗。

（1）两性霉素B：仍是治疗中枢神经系统隐球菌病的首选药物，静脉滴注须从小剂量开始，以后每日递增。对于危重病人还可采用鞘内注射治疗，以提高脑脊液内的药物浓度。常见两性霉素B毒副作用：

①即刻反应：如发热、寒战、头痛、恶心、呕吐及食欲不振。

②重要脏器损害：如肾功能损害，可见于半数患者。尿中出现蛋白，红、白细胞及管型。若血尿素氮超过正常1倍、血清肌酐高于265．2μmol/L时，应减量或停药；肝功能及心肌损害亦较常见，曾有出现心室纤颤而死亡的报道。部分患者出现贫血，偶有血小板及白细胞减少。

③电解质紊乱：其中低钾血症最多。

④静脉炎：见于多次注射后的静脉。孕妇禁用本药。

（2）两性霉素B脂质体：减少了与人体细胞膜上胆固醇的结合，却增加了对真菌外膜上麦角固醇的结合，且脂质体中的两性霉素B缓慢释放进人体内，故降低了两性霉素B的毒副作用，特别是降低了对肾的毒性作用。

适应证：各种严重的系统性真菌病；用传统两性霉素B或其他抗真菌药治疗无效的病人；对传统两性霉素B不能耐受或有禁忌的真菌感染，如肾功能不全、明显的贫血患者等；用于器官移植、骨髓移植等真菌感染的治疗和预防。

（3）氟胞嘧啶：对隐球菌的最低抑菌浓度为0.097～78μg/ml，口服吸收良好，易透过血脑屏障，脑脊液的浓度可达血浓度的64%～68%。可口服或静脉用药。主要不良反应：食欲不振，恶心、呕吐等消化道症状；肝功能损害，造血系统抑制，对肾功能亦有影响。故主张血药浓度监测，维持在50～100μg/ml的水平为佳。孕妇禁用。氟胞嘧啶单独应用易产生耐药，多与两性霉素B等联合使用。

（4）氟康唑：为广谱三唑类新型抗真菌药，水溶性好，口服吸收完全，易通过血脑屏障，脑脊液浓度可达血浆浓度的90%。半减期36h，对新型隐球菌的最低抑菌浓度为3.12～6.25μg/m1。一般初用静脉滴注，病情稳定和脑脊液中新型隐球菌阴转后改为口服。本药副作用较轻，发生率约10%，有消化道反应如恶心、呕吐等，其次为皮疹和头痛、头晕、失眠等。单用氟康唑治疗隐球菌脑膜炎的疗效并不理想，且国外近年陆续有耐药菌株的出现，故本药常用于对两性霉素B和氟胞嘧啶有禁忌、不能耐受或治疗失败者。亦作为长期维持、巩固疗效的用药。氟康唑可与两性霉素B或氟胞嘧啶联合用药，但对其疗效目前尚未达成共识，有待于积累更多的资料。

（5）伊曲康唑：广谱三唑类抗真菌药，口服吸收不佳，不易通过血脑屏障，但在脑组织中的浓度较高。对隐球菌的最低抑菌浓度为0.01～12.5μg/ml。不及氟康唑应用广泛。

2.对症治疗

（1）降低颅内压：常用20%甘露醇，亦可用人体白蛋白、50%葡萄糖加速尿，静脉用药。与甘露醇交替应用，可加强降压效果。对顽固性颅内高压内科治疗无效者，可用脑室引流方法来减压。

（2）纠正电解质紊乱：中枢神经隐球菌病患者，由于应用两性霉素B对肾功能的损害，且大量使用脱水利尿药物，易造成低血钾症，亦可出现低钠和低氯血症，均应及时补充。

3.支持疗法

（1）营养支持：中枢神经系统隐球菌病患者体质不佳，很难耐受时间长、毒副作用明显的抗真菌疗法，是导致不能完成疗程的重要原因。因此，应尽力保证病人的营养需要。对清醒患者鼓励其进食高热量、高蛋白、高维生素食物。不能进食者，经鼻饲或静脉途径提供，辅以白蛋白等血制品，以维持体力。

（2）免疫促进剂治疗：细胞免疫功能障碍常是新型隐球菌致病的基础。可选用如脑腺肽（素）、γ干扰素等细胞免疫促进剂来辅助治疗。

4.手术治疗对局限性的皮肤、肺、骨隐球菌病及脑隐球菌肉芽肿等，在抗真菌药物治疗的同时，可采用手术切除的方法来清除病灶，达到根治。

13并发症

少数重症患者可并发脑水肿，甚至脑疝等。

14预后及预防

预后：无明显免疫缺陷的肺隐球菌病者，无需抗真菌治疗常能自愈。隐球菌脑病在完成抗真菌治疗后，亦有30%左右不能痊愈。艾滋病患者并发的新型隐球菌性脑膜炎，少有治愈者，通常需终生用药。

预防：

1.积极治疗基础病，增强病人机体免疫力。

2.长期应用免疫抑制剂者应主动给予预防性抗真菌药物，或免疫增强剂。

3.对危重病人加强保护性隔离，注意保持环境的清洁、干燥，控制出入人员的流动。

4.积极治疗皮肤黏膜的真菌感染，防止血源性播散。

15流行病学

本病呈世界性分布，随着艾滋病的广泛流行，隐球菌病发病率日益增高。艾滋病等细胞免疫功能缺陷者易患此病。在发达国家，艾滋病患者的5%～10%并发本病，发展中国家则更高。我国约有半数患者无明显免疫缺陷的证据。青壮年多见，男多于女。

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