慢性肾衰分期5期表(慢性肾功能衰竭的治疗——执业医师考试考点)

一、慢性肾功能衰竭的治疗分几个阶段

慢性肾功能衰竭的治疗大体分三个阶段：原发病的防治；内科保守治疗；最后的肾脏替代治疗—透析和（或）肾移植。前两阶段的治疗为透析前治疗。第一阶段的治疗要尽量地维护肾功能和健康，第二阶段的治疗要尽可能地保护残存肾功能，推迟肾功能衰竭的到来。后两阶段的治疗，如能正确配合，可使患者获得第二次生命，过正常人或接近正常人的生活，全部或部分恢复工作能力。

二、慢性肾功能衰竭怎么治疗

1.西医药治疗

〈1〉治疗原发疾病和纠正可逆因素。

〈2〉饮食治疗：限制蛋白摄入量，一般每天0.6g/kg的优质蛋白，并根据肾小球滤过率(GFR)适当调整。高热量摄入，每日约1255千卡/公斤。

〈3〉纠正水、电解质和酸碱平衡失调：保持血清钙磷乘积在30～40之间，低钙血症时可口服活性维生素D30.25μg/日，碳酸钙2g进餐时服，限制磷的摄入。钠盐摄入随GFR下降而相应地减少，低钠血症和高钠血症时，限制水分或输入水分。

〈4〉心血管并发症的治疗：降压药的使用与一般高血压同，利尿剂中以速尿效果较好。尿毒症性心包炎，经积极透析后可望改善，心包填塞时作心包切开引流。心力衰竭的治疗与一般心衰相似，腹透疗效颇满意。

〈5〉贫血者补充铁剂、叶酸和重组人类红细胞生成素，血红蛋白少于60g/L时予小量多次输血。

〈6〉药物的使用应避免肾毒性药物。

〈7〉透析疗法和肾移植透析疗法可代替肾的排泄功能，应用时依据血生化指标、个体差异，结合临床决定。肾移植可恢复肾功能，纠正尿毒症的许多代谢异常，当常规治疗无效时应考虑。

2.中医药治疗

〈1〉正虚

脾肾气(阳)虚：倦怠无力，纳呆腹胀便溏，小便短少，口淡不渴，畏寒肢冷，舌胖大有齿痕，脉沉细。

治法：补脾益肾。

方药：党参、黄芪、白术、茯苓各15克，制附片、桂枝各10克，白芍、仙灵脾、菟丝子各12克，炙甘草6克。

脾肾气阴两虚：面色萎黄，神疲乏力，心慌气短，口干唇燥，手足心热，尿少色黄，舌淡有齿痕，脉沉弱。

治法：益气滋阴。

中成药：参芪地黄丸，生脉饮。

肝肾阴虚：头晕头痛，口苦咽干，五心烦热，腰膝酸软，舌淡红无苔，脉弦细数。

治法：滋养肝肾。

中成药：杞菊地黄丸。

阴阳两虚：腰酸腿软，极度乏力，畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，大便偏溏，小便黄赤，舌淡胖有齿痕，脉沉细。

治法：阴阳双补。

中成药：桂附地黄丸。

〈2〉邪实

湿浊：恶心呕吐，头昏嗜睡，面色灰滞，口中尿臭，苔腻。

治法：降气化浊。

方药：旋复花15克，代赭石20克，半夏、苏叶、黄连各10克，生姜汁二匙。

水气：全身水肿尿少，胸水腹水，心悸气短，胸闷气喘不能平卧，苔水滑。

治法：蠲饮利水。

方药：茯苓30克、白术15克、桂枝12克、炙甘草6克或葶苈子10克、大枣15枚。

血瘀：面色晦暗，唇色发紫，肌肤甲错，舌有瘀斑瘀点。

治法：活血化瘀。

中成药：桂枝茯苓丸，血府逐瘀口服液。

三、慢性肾功能衰竭的常用治法有哪些

辨证论治是中医学特色之一，虽同是慢性肾功能衰竭，但临床表现不同，辨证分型不同，所以治疗方法也不相同。

（1）健脾益气法。慢性肾功能衰竭属于脾虚，或脾肾两虚，以脾虚为主者，症见全身乏力，不思饮食，恶心呕吐，口中尿臭，腹胀便溏，或面浮肢肿，舌质淡有齿痕，脉沉无力，可用补中益气汤、参苓白术散、香砂六君子汤等加减治疗；脾虚湿困者用胃苓汤加减以运化脾湿；偏于肾气虚者，用金匮肾气丸加参芪之品。

（2）温补脾肾法。证属脾肾阳虚而症见水湿泛滥，腹胀尿少，畏寒肢冷，面色惨白，恶心呕吐，口中尿臭，身疲乏力，腰膝酸软，舌淡胖嫩，脉沉弱者，可用附子理中汤、金匮肾气汤、济生肾气汤、真武汤等淡渗利湿，温补脾肾。

（3）滋养肝肾法。证属肝肾阴虚或阴虚阳亢而见头晕头痛，恶心呕吐，口中尿臭，手足心热，足跟疼痛，皮肤干燥，烦躁不安，舌质红，苔薄黄，脉弦细者，可用归芍地黄汤、六味地黄汤、二至丸加减以滋补肝肾；用镇肝息风汤、三甲复脉汤滋阴潜阳；肝阳上亢者用天麻钩藤饮平肝潜阳。

（4）益气养阴法。证属脾肾气阴两虚而见全身乏力，恶心呕吐，口黏口干，饮水不多，口中尿臭，腰膝酸软，手足心热，舌质稍红，边有齿痕，脉沉细，用参芪地黄汤、大补元煎、麦味地黄汤、保真汤、生脉散等加减。

（5）阴阳并补法。脾肾阳虚而阳损及阴，或肝肾阴虚而阴损及阳，形成阴阳两虚，临床见面色惨白，畏寒肢冷，腰膝酸软，全身水肿，腹胀纳差，口渴而不喜多饮，或身有畏寒而手足心热，或上热下寒，大便干结，尿少色黄，舌体胖大有齿痕，脉沉细无力，可用济生肾气汤合左归丸、参芪桂附麦味地黄汤等加减治之。

（6）通腑泻浊法。通腑泻浊是指用大黄等泻下药口服或保留灌肠以荡涤肠胃积滞，使湿浊水毒之邪从大便而出，从而起到降低肌酐、尿素氮的作用，其适应证较广，但一般主张早期应用，代表方有温脾汤、大黄附子汤。

（7）化浊降逆法。湿浊壅阻中焦，正气不得升降而见胃脘胀满，不欲饮食，恶心呕吐，嗳气。脾阳虚，湿浊寒化，可用吴茱萸汤、二陈汤、人参半夏汤等温化湿浊；湿浊化热，舌苔黄腻者，用黄连温胆汤、半夏泻心汤、苏叶黄连汤、甘露消毒丹、三仁汤等加减，辛苦合化；气逆较甚者，可用旋覆代赭汤。

（8）活血化瘀法。有瘀血征象而见面色晦暗，唇色发紫，肌肤甲错，舌质黯有瘀斑或瘀点，脉弦涩，可用桂枝茯苓丸、补阳还五汤、血府逐瘀汤、抵当丸、丹参注射液等治疗。

（9）利水逐湿法。水湿潴留而见颜面及四肢浮肿，甚则周身浮肿，按之如泥，尿少尿闭，胸腹满闷，口中尿臭，恶心呕吐，舌淡苔滑腻，脉滑，一般用五苓散、五皮饮、胃苓汤等加减。气（阳）虚者用实脾饮、防己黄芪汤、济生肾气汤、苓桂术甘汤加减。气滞用大橘皮汤、茯苓导水汤等加减。阴虚者用六味地黄汤加车前子、牛膝等。

（10）息风止痉法。邪热炽盛，灼伤阴津，水不涵木，肝风内动，而见手指蠕动，神倦，甚则四肢抽搐，用羚角钩藤汤、大定风珠、三甲复脉汤等加减。

上述10种治法在慢性肾功能衰竭稳定阶段正确运用，可改善病情，缓解症状，延缓病程。

四、慢性肾功能衰竭的治疗——执业医师考试考点

治疗原则是根治病因，去除可能增剧病情的诱因，调整饮食，纠正水、电解质、酸碱平衡失调及解除或减轻尿毒症症状。尿毒症晚期只能依靠血液净化疗法或肾移植来维持生命，因此，肾功能不全代偿期及早期氮质血症期的积极治疗，以及诱因的预防，保护残存的肾功能等极为重要。如控制感染，纠正血容量不足、高血压和电解质紊乱，不用或停用肾毒性药物等。这些因素若得消除，常可使恶化的肾功能部分甚至完全缓解。

1.一般处理

（1）休息。卧床休息可减少蛋白质分解、减轻肾负担。解除患者焦虑，给予心理支持和鼓励亦重要。

（2）饮食。为优质低蛋白、高热量、低磷、多维生素、易消化饮食。优质（富含人体必需氨基酸）低蛋白质饮食可使机体重新利用尿素的氨氮，合成非必需氨基酸和蛋白质，从而有利于纠正负氮平衡，同时又可减轻消化道症状，并且有利于防治高磷、高钾血症和代谢性酸中毒，从而防止和减缓尿毒症的发展。早期就应开始优质低蛋白的饮食，优质蛋白质如蛋类、牛奶、瘦肉及鱼等食物应占摄入总蛋白量的60%以上，少食含非必需氨基酸的植物蛋白，作为热卡主要来源的主食，应选含植物蛋白少的食物，如麦淀粉、马铃薯、红薯等，尽量少食面粉、米、黄豆。供给高热量，以减少蛋白质分解，每日不少于146.5kJ/kg体重，不足的热卡可由糖、食油提供。应补充足够的维生素B、C、D及适量的钙、锌和铁等微量元素。

2.必需氨基酸（EAA）疗法

EAA疗法可使体内尿素氮合成蛋白质并再被利用，降低了血尿素氮，获得正氮平衡，同时降低血磷，改善症状。用该疗法时，蛋白质摄入量为每日20g左右，同时给足够非蛋白质热量。肾病用氨基酸由8种必需氨基酸和组氨酸组成，一般每日用量为0.1～0.2g/kg，可分次口服，或静脉滴注。也可口服α-酮酸制剂（肾灵），经氨基化转变为必需氨基酸，不含氮，能获得EAA疗法同样疗效。

3.肠道清除法

正常情况下血中氮质代谢产物25%由肠道排出。增加排出，可减少肠道的吸收，从而降低血尿素氮。采用：①吸附疗法，常用包醛氧化淀粉5～10g，每日2～3次，饭后冲服，在肠道内与氨、氮结合从粪中排出。也可用氧化纤维素、活性炭等；②腹泻疗法，口服胃肠透析液（即甘露醇盐水），使血液中蓄积的氮质、电解质、水经透析作用进入肠道，再排出体外。也可用中药大黄煎剂口服或灌肠，便粪氮排出增加。

4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调

（1）水、钠平衡。水和钠的入量根据尿量、有无水肿、高血压情况而定。无少尿和水肿者给予足够水分，以保证尿量在1500ml以上，若无高血压则不必严格限盐。脱水和低钠血症轻者，及时口服补充，钠盐入量4～6g/d，重者静脉滴注适量葡萄糖盐水，须防止过量。尿毒症晚期尿少，应限制水、钠摄入，每日液体入量以500～600ml（不显性失水）加前一日尿量，钠盐每日2～3g，水肿明显可用呋塞米，严重水肿伴心力衰竭一般治疗无效时，应及时采用透析疗法。

（2）低钾血症和高钾血症治疗。低钾血症轻者，去除诱因，多食含钾食物，口服氯化钾或枸橼酸钾1～2g，每日3次，严重者静脉滴注氯化钾，浓度＜3g/L，每分钟滴2～3ml.高钾血症应停用含钾食物和药物，给予足够热量，控制感染，纠正酸中毒，用呋塞米利尿或导泻排钾，重症（血钾＞6.5mmol/L）应紧急采用下列措施：①普通胰岛素与葡萄糖按1单位：3～5g的比例静脉滴注；②5%碳酸氢钠100ml，静脉缓慢推注，或用11.2%乳酸钠；③10%葡萄糖酸钙10～20ml，静脉缓慢注射；④血液透析是为最有效降血钾疗法。

（3）高磷和低钙血症治疗。限制含磷食物。低血钙轻症可口服碳酸钙1～2g，每日3次，还可使磷经肠道排出增多。有低血钙搐搦，可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓慢注射。若高血磷已控制仍有低血钙，可用活性的维生素D2、D3制剂口服或肌内注射，升高血钙并防治肾性骨病。

（4）纠正代谢性酸中毒。轻度酸中毒给予碳酸氢钠1～2g口服，每日3次，当碳酸氢钠降至13.5mmol/L（3Vol/dl）以下时，应静脉补碱。补碱速度不宜过快，防止纠正酸中毒后发生低血钙而手足搐搦，以及低血钾。

5.其他治疗

（1）胃肠道症状。恶心、呕吐可用多潘立酮10mg口服，每日3次，重者可考试，大网站收集肌注地西泮10mg，或氯丙嗪，同时注意口腔卫生，保持大便通畅。上消化道出血者，应予相应处理。失血量大，可以少量多次输新鲜血液。

（2）高血压。降低血压，以不影响肾血流量和肾小球滤过率为度，降压不宜过快。慢性肾功能衰竭高血压多数为容量依赖性，在消除水钠潴留后，血压多可恢复正常。因此降压治疗先选用利尿剂如呋塞米。利尿效果差，可用透析疗法脱水。其他降压药，常选用甲基多巴、硝苯地平及肼肽嗪等，亦可选用ACEI或ARB.（3）贫血和出血倾向。重度贫血可输少量新鲜血液或红细胞。应用重组人类红细胞生成素，有明显疗效。同时予补充铁剂、叶酸等。皮肤黏膜出血严重者可输血小板。

（4）心力衰竭。处理原则与非尿毒症引起的心力衰竭相似，洋地黄制剂易蓄积中毒，因此宜选用作用快制剂如毛花苷丙、毒毛花苷K，剂量要小。也可用大剂量呋塞米利尿及应用血管扩张剂如酚妥拉明或透析疗法等。

（5）控制感染。合并感染时应及时使用适合的有效抗生素、忌用对肾有损害的抗生素如庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类以及多黏菌素、磺胺类等。如所用抗生素主要由肾排泄，则除首次剂量外，常要减量或延长用药时间。

6.追踪随访

必须定期随访病人以便对病情发展进行监测，一般至少每3个月随访1次。测Car能监测肾功能减退的进展速度、当血肌酐≥707μmol/L或血尿素氮≥35.7mmol/L时，需考虑透析治疗。

7.血液净化疗法即用人工方法代替失去的肾功能，使血液得到净化。

它可以帮助可逆性尿毒症度过危险期；维持终末期尿毒症患者的生命；为肾移植术前作准备，也是术后保障措施。由肾功能衰竭引起的难以纠正的高血容量、水肿、心力衰竭、高钾血症、严重代谢性酸中毒、尿毒症性心包炎、尿毒症脑病并发症及终末期患者均为本疗法的适应证。血液净化疗法常用的有：（1）血液透析。每周透析2～3次，每次4～5小时，以透析充分为目的。

（2）腹膜透析。有持续性非卧床腹膜透析（CAPD）和间歇性腹膜透析（IPD）两种。CAPD方法简单，经训练患者可在家庭自行操作，每次向腹腔输入透析液2L，停留数小时后，交换一次透析液，一天换4次。主要并发症是腹膜炎及低蛋白血症。